Анатомия передней грудной стенки. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок грудной клетки, молочной железы

1. Верхняя - вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка.

2. Нижняя - от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до X ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы.

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии

1. Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

2. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

3. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

4. Молочная железа

5. Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).

6. Большая грудная мышца.

7. Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.

8. Малая грудная мышца.

9. Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

10. Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперев Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхний которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.

Межреберная вена расположена выше, а межрёберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выход из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межрёберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразно проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.

11. Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.

12. Предплевральная клетчатка.

13. Плевра.

Молочная железа

Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.

Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.

Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.

Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.

Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.

Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:

1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;

2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;

3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, прон зывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.

Дополнительные пути оттока лимфы:

1. от медиального отдела – в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;

2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;

3. от нижнего отдела – в узлы брюшной полости.

Диафрагма

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.

2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.

3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

Слабые места:

1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – жду поясничной и реберной частями диафрагмы;

2. грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.

В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.

Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.

Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.

Средостение

Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.

Классификация:

1. Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.

Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

2. Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.

Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.

3. Среднее средостение

Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардиодиафраг-мальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.

4. Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.

Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным – имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:

1. реберную,

2. диафрагмальную,

3. медиастинальную плевру.

Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:

1. реберно-диафрагмальный синус;

2. реберно-медиастинальный синус;

3. диафрагмо-медиастинальный синус.

В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную.

Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли – верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент – участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.

На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.

Синтопия компонентов корня легкого

1. Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены. (БАВ, АБВ)

2. Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх. (ВАБ) Перикард

Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия полых и легочных вен.

В перикарде различают слои:

1. наружный (фиброзный);

2. внутренний (серозный):

Париетальная пластинка;

Висцеральная пластинка (эпикард) – покрывает поверхность сердца.

В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, образуются пазухи:

1. поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола;

2. косая – находится в нижней части заднего отдела перикарда;

3. передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где перикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной полости Лектор - ст. преподаватель С. И. Веретенников

Границы грудной стенки Вверху – яремная вырезка грудины, ключица и линия от ее акромиального конца до остистого отростка VII шейного позвонка; Внизу – линия от мечевидного отростка по краю реберной дуги и по XII ребру к XII грудному позвонку; По бокам: спереди по линии sulcus deltoideopectoralis, сзади – по медиальному краю m. deltoideus.

Линии грудной стенки 1 linea axillaris posterior; 2 linea axillaris media; 3 linea axillaris anterior; 4 linea medioclavicularis; 5 linea parasternalis; 6 linea sternalis; 7 linea mediana anterior; 8 linea mediana posterior; 9 linea vertebralis; 10 linea paravertebralis; 11 linea scapularis.

Формы груди Широкая и короткая грудь Узкая и длинная грудь эпигастральный угол более 100 градусов широкие межреберные промежутки и грудина эпигастральный угол менее 100 градусов, узкие межреберные промежутки и грудина

Форма грудной клетки у детей до 3 х лет – конус основанием книзу к 5 ти годам – цилиндрическая к 7 годам – конус основанием кверху к 12 13 годам – формирование грудной клетки заканчивается

Возрастные особенности грудной клетки ребра располагаются горизонтально до 3 х лет 3 свободных ребра к 5 6 годам начинает формироваться борозда ребра к 12 годам межреберный сосудисто нервный пучок скрывается в борозде яремная вырезка грудины проецируется на уровне верхнего края Th I, к 7 годам – Th II

Воронкообразная деформация грудной клетки Грудь сапожника (pectus excavatum искривление грудины и передних отделов ребер, приводящее к уменьшению грудино позвоночного расстояния, объема грудной клетки, сдавлению и смещению органов средостения, вызывающее функциональные нарушения со стороны сердечно сосудистой и дыхательной систем.

Индекс Гижицкой для определения степени деформации грудной клетки I степень более 0, 7 II степень от 0, 7 до 0, 5 III степень менее 0, 5

Способы оперативного лечения ВДГК Без фиксаторов грудино-реберного комплекса С применением наружных фиксаторов С применением внутренних фиксаторов Операции переворота грудины на 180°

Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса (Торакопластика по Ravitch M.) а) удаление реберных хрящей, отсечение б) стернотомии и установка хрящевой распорки в область стернотомии. мечевидного отростка; фиксация II реберных хрящей в виде “черепицы”

Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса (Торакопластика по Н. И. Кондрашину) а) линия разреза кожи; б) иссечение хрящей и клиновидная хондротомия; клиновидная и поперечная стернотомия

Операции переворота грудины на 180 градусов Операция по Wada (свободный переворот грудины) Операция по Jung A (переворот грудины на мышечной ножке) Операция по Taguchi К. (переворот грудины с сохранением сосудистого пучка)

Операции с применением внутренних фиксаторов Торакопластика по Rehbein F. Торакопластика по Paltia V. и Sulamaa M.

Наиболее оптимальными методиками являются операции с использованием внутренних фиксирующих устройств: менее травматичны легче переносятся больными не мешает вести активный образ жизни период реабилитации короче

Результаты лечения воронкообразной деформации III степени а) до операции б) через 6 месяцев после операции

Рёберно-мышечный дефект (синдром Поланда) в 80% справа отсутствие большой и/или малой грудной мышц, деформация либо отсутствие нескольких рёбер, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки отсутствие волос в подмышечной впадине отсутствие соска (ателия) и/или самой молочной железы (амастия), частичное или полное сращение пальцев (синдактилия) и их укорочение (брахидактилия)

Развитие диафрагмы Первичная диафрагма – формируется на 4 6 недели в виде соединительно тканной перегородки из мезодермы Вторичная диафрагма – формируется к 3 месяцу за счет врастания в соединительно тканную пластинку миомеров (мышечной ткани)

Диафрагмальные грыжи При нарушении развития на стадии первичной диафрагмы – остается дефект в диафрагме и формируется ложная диафрагмальная грыжа (чаще в реберно позвоночном отделе грыжа Богдалека) При нарушении развития на стадии вторичной диафрагмы – не прорастают миомеры, сохраняются соединительно тканные слабые места и формируется истинная диафрагмальная грыжа

Классификация диафрагмальных грыж 1. Врожденные диафрагмальные грыжи: диафрагмально плевральные грыжи пищеводного отверстия парастернальные френоперикардиальные 2. Приобретенные диафрагмальные грыжи: травматические

Способы хирургического лечения диафрагмальных грыж 1. Хиатопластика – ушивание грыжевых ворот П образными швами слева и справа от пищевода 2. Диафрагмокрурорафия – сшивание ножек диафрагмы сзади от пищевода 3. Гастропексия – после перемещения желудка в брюшную полость его фиксация к передней брюшной стенке в сочетании с сужением пищеводного отверстия При радикальном способе осуществляется: низведение и фиксация желудка в брюшной полости создание острого угла Гиса сужение расширенного пищеводного отверстия диафрагмы. К таким способам относятся: 1. Эзофагофундопексия – дно желудка подшивают к стенке пищевода. Второй ряд к передней поверхности пищевода, в результате чего дно желудка на 23 охватывает абдоминальный отдел пищевода, образуя между ними острый угол. Затем дно желудка подшивают к нижней поверхности диафрагмы. 2. Фундопликация по Ниссену –вокруг пищевода образуют муфту дном желудка.

Фундопликация по Ниссену а) создание искусственного связочного аппарата с формированием острого угла Гиса б) окончательный вид сформированной манжетки вокруг пищевода

Топографическая анатомия плевры Листки плевры: париетальный листок висцеральный листок Отделы плевры: реберная плевра диафрагмальная плевра медиастинальная плевра Синусы плевры: реберно диафрагмальный (нижний отдел плевральной полости – место скопления жидкости); реберно медиастинальный: передний левый обычно проецируется вблизи левого края грудины; передний правый располагается вблизи средней линии слева; диафрагмально медиастинальный – целиком выполняется легким при вдохе

Проекция границ легких, их долей и париетальной плевры на грудную клетку (вид спереди) 1 нижние доли правого и левого легкого; 2 средняя доля правого легкого; 3 верхние доли правого и левого легкого

Купол плевры - участок париетальной плевры, выступающий над верхней апертурой грудной клетки и фиксированный реберно плевральной и позвоночно плевральной связками. Латерально и сверху – прилежит к лестничным мышцам Медиально и сзади – к трахее и пищеводу Спереди к подключичным артерии и вене Сверху – к плечевому сплетению

Виды пневмоторакса По происхождению: травматический спонтанный искусственный По объему воздуха: ограниченный полный По сообщению с внешней средой открытый закрытый клапанный

Неотложная помощь при открытом пневмотораксе Первая помощь – наложение на рану асептической окклюзионной повязки, вагосимпатическая блокада. Оперативное лечение: первичная хирургическая обработка раны и герметизация плевральной полости: способом ушивания раны: наложение плевромышечных швов, наложение интеркостальных швов (полиспасный шов), поднадкостничная резекция ребра. применение пластических способов: пластика мышечным лоскутом на ножке, диафрагмой, краем легкого, заплатой из синтетического материала.

Обработка раны при открытом пневмотораксе Резекция концов рёбер Закрытие раневого дефекта грудной стенки с использованием мышечного лоскута на ножке

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) Классификация по П. А. Куприянову: Малый гемоторакс – в пределах реберно диафрагмального синуса Средний гемоторакс– до уровня угла лопатки Большой гемоторакс – выше угла лопатки

Пункция плевральной полости при гидротораксе А) положение больного при пункции Б) прокол по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберный сосудисто нервный пучок

Пункция плевральной полости при гидротораксе Пункция иглой Дюфо в 7 8 межреберье между лопаточной и задней подмышечной линиями с резиновым клапаном (дренаж по Н. Н. Петрову), в последующем с активной аспирацией.

Осложнения при плевральной пункции 1 игла введена в ткань легкого; 2 игла введена в плевральную полость над уровнем жидкости; 3 игла введена в сращения между листками плевры реберно диафрагмального синуса; 4 игла введена сквозь реберно диафрагмальный синус и диафрагму в брюшную полость.

Резекция ребра Отделение надкостницы от верхнего и нижнего краев ребра Отделение надкостницы от внутренней поверхности ребра и пересечение ребра

Дренирование плевральной полости Показания: гемоторакс, пиоторакс, хилоторакс. Оперативный прием: разрез кожи (1 см) в 7 м межреберье по задней подмышечной линии, вводят троакара, удаляют стилет, проводят дренаж (трубку из латекса или силикона) и подсоединяют систему для активной аспирации.

Переднебоковая торакотомия доступ через 4 (5– 6) межреберье, разрез по верхнему краю нижележащего ребра, до грудины не доходят 2 см

Заднебоковая торакотомия Положение: на животе или полубоковое. Разрез: на уровне 3 4 грудных позвонков по паравертебральной линии до угла лопатки, затем огибая лопатку до передней подмышечной линии

Продольная срединная стернотомия Разрез по срединной линии начинают на 2 см выше рукоятки грудины и продолжают на 3 см ниже мечевидного отростка

Поперечный комбинированный чресдвуплевральный доступ Двусторонняя торакотомия по 6 межреберью справа, с поперечным пересечением грудины на уровне межреберья и продолжение торакотомии по 6 межреберью слева

Топография пищевода Шейная честь, pars cervicalis, располагается от уровня VI шейного позвонка до I II грудного. Длина ее колеблется от 5 до 8 см. Грудная часть, pars thoracica, имеет наибольшую длину – 15 18 см и заканчивается на уровне IX X грудных позвонков у места вхождения пищевода в пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшная часть, pars abdominalis – от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка, наиболее короткая (1 3 см). 4 изгиба: два – в сагиттальной плоскости и два – во фронтальной плоскости.

Сужения пищевода 3 сужения: а – на месте перехода глотки в пищевод, (15 см от края зубов) б – в месте где пищевод прилежит к дуге аорты, (25 см от края зубов) в – в месте прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы – физиологический кардиальный сфинктер (38 см от края зубов)

Грудная часть пищевода Синтопия: - верхняя треть (уровень TIII) спереди закрыта трахеей, соединяясь с ней соединительнотканными перемычками - средняя треть (TIV VI) спереди дуга аорты, бифуркация трахеи и левый гл. бронх - нижняя треть (TVII TX) паралельно аорте, у диафрагмы пищевод изгибается влево

Иннервация: plexus esophageus (n. vagus и truncus sympathicus) Кровоснабжение: шейная часть – rr. esophageales от a. thyreoidea inferior; грудная часть – rr. esophageales or aorta thoracica, брюшная часть – rr. esophageales от a. gastrica sinistra и a. phrenica inferior sinistra. Венозный отток: от шейной ча сти в v. thyreoidea inferior, а затем в v. brachiocephalica; от грудной части – в v. azygos и v. hemiazygos; от брюшной части – в v. gastrica sinistra, а затем в v. portae. Лимфатический отток: от шейной части в nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales и paraverlebrales; от грудной части – в nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores и mediastinals posteriores: от брюшной части – в anulus lymphatici cardii.

Пороки развития пищевода атрезия пищевода (способ лечения зависит от расстояния между слепыми концами пищевода) пищеводно трахеальные свищи (чаще в средней или нижней трети, способ лечения зависит от диаметра свища) кардиостеноз дивертикулы

Кардиостеноз, ахалазия кардии По Б. В. Петровскому (1957) различает четыре стадии заболевания: I функциональный спазм без расширения пищевода; II стойкий спазм с умеренным расширением пищевода; III рубцовые изменения мышечных слоев с выраженным расширением пищевода; IV кардиостеноз с большим расширением пищевода и S образным искривлением его.

Лечение кардиостеноза Консервативное Инструментальное (кардиодилятация) вызывает растяжение и частичное повреждение циркулярных мышц и мионевральных соединений. гидравлические кардиодилятаторы пневматические кардиодилятаторы механические кардиодилятаторы (Штарка) Хирургическое

Хирургическое лечение кардиостеноза внеслизистой эзофагокардиомиотомии, заключающиеся в рассечении только мышечного слоя пищевода до слизистой оболочки (Gottstein 1901, Heller 1913). миотомии по Геллеру, миотомия с пластикой сформированного дефекта лоскутом диафрагмы (Б. В. Петровский 1949), сальником (И. М. Чуйков 1932), желудком (Т. А. Суворова 1960, А. А. Шалимов 1976). внеслизистая эзофагокардиомиотомия с пластикой пищевода передней стенкой желудка (операция Готтштейна Геллера Суворовой) из торакотомного доступа. резекция грудного отдела пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментной пластикой желудком при ахалазии кардии III и IV стадии (Б. И. Мирошников и соавт. , 2001 год). Удовлетворительные результаты хирургического лечения кардиостеноза получены у 80 87% больных. Летальность составляет около 1%.

Дивертикулы пищевода 1. Глоточно пищеводные дивертикулы (63%) одномоментная дивертикулэктомии из разреза по внутреннему краю грудино ключично сосцевидной мышцы слева.) 2. Эпифренальные (20%) дивертикулэктомия чаще из правостороннего торакотомического доступа. 3. Бифуркационные (17%) одномоментная дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула из правостороннего трансплеврального доступа

Операции на пищеводе Эзофаготомия – рассечение пищевода. Для извлечения инородных тел и устранения врожденных стриктур. Операция Добромыслова-Торека. При расположении опухоли в средней трети. Доступ – правосторонний, трансплевральный. Резекция пищевода, погружение нижней культи в желудок, а проксимальной культи на шею. Создание желудочной стомы. Резекция нижней трети пищевода с наложением анастомоза или замещением его желудочной стенкой по большой кривизне (операция Гаврилова). Анастомоз с тонкой кишкой. Эзофагопластика – замещение пищевода тонкой или толстой кишкой (антеторакальная пластика по Ру Герцену Юдину).

Резекция пищевода Выделение пищевода с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из заднего средостения Отделение передней стенки пищевода от перикарда.

Резекция пищевода Отделение задней стенки пищевода от аорты Пересечение и перевязка пищеводных ветвей грудной аорты.

Резекция пищевода Пересечение дистального конца грудного отдела пищевода Серозно мышечные узловые швы над линией механического шва в области кардии

Заднее средостение 1 – a. carotis communis; 2 – пищевод; 3 – n. recurrens; 4 – n. vagus; 5 – a. subclavia; 6 – дуга аорты; 7 – левый главный бронх; 8 – грудная аорта; 9 – брюшной отдел пищевода; 10 – a. coeliaca; 11 – диафрагма; 12 – лимфатические узлы; 13 – I ребро; 14 – трахея; 15 – гортань; 16 – v. azygos; 17 – грудной лимфатический проток

Дренирование средостения Чресшейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому (при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода) Чрездиафрагмальная медиастинотомия по Розанову Савиных (при повреждениях нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода) Трансстернальное дренирование Внеплевральное парастернальное дренирование с резекцией 2 3 реберных хрящей по Маделунгу. Чрезпищеводное дренирование (при сохранении медиастинальной плевры) Чресплевральная медиастинотомия по В. Д. Добромыслову (при ранениях грудного отдела пищевода с повреждением медиастинальной плевры) Задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И Насилову с резекцией нескольких ребер

Доступы при передних медиастинитах 1 – шейная медиастинотомия, 2 – надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 – разрез по Маделунгу, 4 – чрездиафрагмальная медиастинотомия

Топография сердца Грудинореберная поверхность обращена к грудине, реберным хрящам, частично к медиости нальной плевре. Диафрагмальная поверхность в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме.

Топография сердца Грудинореберную поверхность составляют передние поверхности правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка. Диафрагмальную поверхность в верхних отделах составляют задние поверхности преимущественно левого и отчасти правого предсердий, в нижних отделах – нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердий.

Проекция отверстий сердца на переднюю стенку грудной клетки Левое предсердно желудочковое отверстие слева от грудины в третьем межреберье; тоны митрального (2 х створчатого клапана выслушиваются на верхушке сердца. Правое предсердно желудочковое отверстие позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра до точки соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны 3 х створчатого клапана выслушиваются справа на уровне хрящей V–VI ребер и прилегающего участка грудины.

Проекция отверстий сердца на переднюю стенку грудной клетки Отверстие аорты располагается позади грудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьего межреберья; тоны клапана аорты выслушиваются справа у края грудины во втором межреберье. Отверстие легочного ствола располагается на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; топы клапана легочного ствола выслушиваются слева у края грудины во втором межреберье.

Хирургическая анатомия коронарных артерий (по А. А. Шалимову) Правая коронарная артерия: I сегмент от устья до отхождения артерии острого края сердца (длина от 2 до 3, 5 см); II сегмент от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (2, 2 3, 8 см); III сегмент задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии. Левая коронарная артерия: I сегмент – от устья до места деления на главные ветви II сегмент – первые 2 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии III сегмент – следующие 2 см передней межжелудоч ковой ветви левой коронарной артерии IV сегмент – дистальный участок передней межжелу дочковой ветви V сегмент огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца VI сегмент – дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии (артерия тупого края сердца) VII сегмент – диагональная ветвь левой коронарной артерии

Типы кровоснабжения сердца правовенечный тип большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии; левовенечный тип большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии; средний (равномерный) тип обе венечные артерии равномерно распределяются в стенках сердца. Переходные типы кровоснабжения сердца: среднеправый среднелевый

Артерии сердца Внеорганные: - правая венечная артерия (две ветви: правая краевая и задняя межжелудочковая) – отходит от правого синуса луковицы аорты, кровоснабжает правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенки правого желудочка, МПП и часть МЖП; левая венечная артерия - от левого синуса луковицы аорты (две ветви: передняя межжелудочковая и огибающая – кровоснабжают левое предсердие, часть, большую часть задней стенки ЛЖ, часть передней стенки ПЖ, часть МЖП. Внутриорганные: артерии предсердия, сердечных ушек, перегородок, желудочков и сосочковых мышц.

Иннервация сердца Нервы: ветви блуждающих, симпатические стволы, диафрагмальный и подъязычный нервы. Проводящая система: Синусный узел (лежит в стенке правого предсердия). При нарушении его целостностивозникают наджелудочковые аритмии различных типов; Атриовентрикулярный узел (Ашофа-Товара) - в стенке ПП и через МЖП к ПЖ и ЛЖ.

Врожденные пороки сердца 1. Пороки сердца с нормальным кровотоком через легкие коарктация аорты по взрослому типу 2. Пороки сердца с повышенным кровотоком через легкие открытый артериальный проток дефект межпредсердной перегородки дефект межжелудочковой перегородки коарктация аорты по детскому типу (сочетается с незаращением артериального протока – предуктальная и постдуктальная коарктация) 3. Пороки сердца с пониженным кровотоком через легкие триада, тетрада, пентада Фалло

Аортограмма больного с коарктацией аорты По статистике Abbott, коарктация аорты составляет 14, 2% всех врожденных пороков сердца, другие авторы приводят цифру 6 7%. Врожденное сужение аорты располагается в месте перехода дуги аорты в нисходящую аорту дистальнее левой подключичной артерии.

Легочный клапан Расположен в фиброзном кольце впереди от артериального клапана Имеет 3 синуса легочного ствола и 3 полулунные заслонки Диаметр легочного ствола 2, 5 – 3 см

Аортальный клапан Расположен в фиброзном кольце, соединенном с перепончатой частью МЖП. Имеет 3 полулунные заслонки, прикрепляющиеся к нижним краям 3 синусов аорты; Из правого синуса начинается правая венечная артерия, из левого синуса – левая; Безвенечный синус расположен экстракардиально, контактируя с полостью поперечного синуса перикарда

Непрямая реваскуляризация сердца 1. Метод органопексии к сердцу подшивали сосуды рядом расположенных органов (легкое, диафрагма, сальник). 2. В перикардиальную полость насыпали тальк развивался перикардит с образованием спаек, в спайках сосуды подходят к стенкам сердца. 3. 1939 г. Фиески 2 х сторонняя перевязка и перерезка a. thoracica interna. Это приводит к увеличению кровотока в a. pericarodiaca phrenica (на 20 %). Тоже малоэффективный метод. 4. 1945 г. Вайнберг прямая имплантация a. Thoracica interna в толщу миокарда: через тоннель кровь проходит между мышечными волокнами и в последующем развиваются коллатерли. Используется при диффузном поражении венечных артерий.

Прямая реваскуляризация сердца 1. 1960 г. маммарно коронарный анастомоз – выделяется a. thoracica interna и вшивается в венечную артерию дистальнее места поражения. Демихов В. П. эксперимент. 1967 г. эта же операция выполнена на человеке Колесовым. 2. 1967 г. – Фавалоро аорто коронарное шунтирование.

Эндоваскулярные вмешательства 1978 г. Грюнтциг. 1. Баллонная дилатация устья венечной артерии под местной анестезией, используя катетер наконечником при коронарографии. В течение 3 х лет эффект сохраняется. 2. Чазов вводит тромболитики через катетер. 3. Лазерная фотокоагуляция лазерный световод, на конце наконечник из сапфира (разогрев до 400(С), им прикасаются к бляшке.

Митральный стеноз (сужение левого предсердно желудочкового отверстия) стеноз в виде «пиджачной петли» – утолщение и невыраженное сращение створок (возможна комиссуротомия) стеноз в виде «рыбьего рта» – выраженное сращение с изменением подклапанного аппарата (необходимо протезирование клапана)

Шариковые механические искусственные клапаны сердца (МИКС) клапан Starr-Edwards – первый МИКС мешает кровотоку Клапан Старра Эдвардса

Дисковые механические искусственные клапаны сердца Двустворчатый клапан Сант Джуд Медикал - Регент Клапан Мед. Инж

Биологические искусственные клапаны сердца (БИКС) Опоросодержащий клапан: свиной клапан Карпентье Эдвардса перикардиальный клапан Карпентье Эдвардса Безопорный клапан: клапан Торонто свиной клапан Фристайл

Ушивание раны сердца в зоне коронарной артерии П образный шов во избежание перевязки венечных артерий

Сегментарное строение правого легкого (медиастинальная поверхность) Верхняя доля SI segmentum apicale; SII segmentum posterius; SIII segmentum anterius. Средняя доля SIV segmentum laterale; SV segmentum mediale. Нижняя доля SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Сегментарное строение левого легкого (медиастинальная поверхность) Верхняя доля SI+II segmentum apicoposterius; SIII segmentum anterius; SIV segmentum lingulare superius; SV segmentum lingulare inferius. Нижняя доля SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Корни легкого в горизонтальной плоскости Кпереди – легочные вены Позади них – ветви легочной артерии Наиболее кзади – главный бронх (окружены ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола)

Резекционные вмешательства на легких Клиновидная резекция легкого (с наложением обвивного непрерывного шва); Удаление сегмента легкого (сегментэктомия Удаление доли легкого (лобэктомия); Удаление легкого (пневмонэктомия); Ушивание раны главных бронхов (клиновидное иссечение, анастомоз конец в конец).

Пульмонэктомия Смещение клетчатки и лимфузлов, пересечение перикардиально артериальной связки Обработка основных сосудов корня правого легкого

Пульмонэктомия Пересечение главного бронха с оставлением одного хрящевого полукольца Ушивание культи главного бронха узловыми швами на атравматичных иглах

Ошибки и опасности операций на легких В 34% случаев артерии 4 и 5 сегментов отходят ОТДЕЛЬНО от междолевой артерии. При удалении средней доли сначала пересекается среднедолевой бронх, а затем артерия; При атипичном оттоке вен 3 и 4 сегментов могут возникнуть осложнения при выделении верхней и нижней легочных вен в ходе резекции средней и верхней долей правого легкого; При атипичном отхождении артерий 3 сегмента от верхнего ствола резекция язычковых сегментов опасна; При смешанном типе венозного оттока (вена первого сегмента впадает в вену третьего) опасно повреждение вен 3 сегмента. Впадение вен язычковых сегментов в нижнюю легочную вену может привести к ошибочной перевязке вен 3 сегмента вместо вен 4 и 5 сегментов

Ушивание ран легкого Доступ: переднебоковая или боковая торакотомия по IV V межреберьям. Операции: при колото резаных ранениях – узловые швы. При линейных ранениях более 1 см – шов Тигеля. Раны бронхов – сшивают атравматическими иглами При огнестрельной ране применяют сегмент, лоб, пневмонэктомию.

Слои грудной стенки поверхностный слой - кожа, подкожная клетчатка и молочная железа мышечно-фасциальный слой - спереди – большая и малая грудные мышцы, сбоку – передние зубчатые мышцы, сзади – широчайшая мышца спины глубокий слой - межреберные мышцы и костно хрящевая основа

Поверхностный слой грудной стенки Кожа тонкая, содержит волосяные фолликулы, потовые и сальные железы (при закупорке выводных протоков развиваются атеромы); Подкожно жировая клетчатка содержит поверхност ные сосуды: ветви задних межреберных артерий (от аорты), передних межреберных артерий (от внутренней грудной) и латеральных грудных (от подмышечной артерии); Поверхностная фасция идет от ключицы и образует капсулу для молочной железы (связка, поддерживающая молочную железу)

Глубокий слой грудной стенки Костно хрящевая основа: грудина (рукоятка, тело и мечевидный отросток), позвоночник (I – XII грудные позвонки), ребра. Межреберные промежутки: наружные межреберные мышцы (не доходят до грудины) внутренние межреберные мышцы (идут от грудины до реберных углов сзади) между мышцами – межреберные сосуды, нерв (в борозде ребра идут до средней подмышечной линии) и лимфатические сосуды. Пункция грудины: по средней линии на уровне первых ребер

Классификация маститов Острый Хронический галактофорит (воспаление молоч ных протоков) ареолит (воспаление желез около соскового кружка) диффузный гнойный: характеризуется образованием мелких абсцессов и выраженной индурацией окружающей их ткани; плазмоклеточный (негнойный): обязательно выполнение маммографии, цитологического исследования пунктата, гистологического исследования удаленных тканей. При неэффективности в течении 2 недель консервативного лечения – секторальная резекция.

Классификация маститов в зависимости от локализации 1 субареолярный 2 интрамаммарный 3 – премаммарный (подкожный) 4 ретромаммарный

Классификация маститов в зависимости от стадии воспалительного процесса серозный (начальный) инфильтративный инфильтративно гнойный (апостематозный по типу «пчелиных сот») абсцедирующий флегмонозный гангренозный

Пункция перикарда - точка Ларрея между мечевидным отростком и левой реберной дугой (хрящевая поверхность VII ребра) точка Марфана под вершиной мечевидного отростка точка Пирогова Караваева в четвертом межреберье слева на 2 см кнаружи от грудины. точка Делорма Миньона в шестом межреберье слева у грудины

Рак молочной железы (лимфогенное метастазирование) подмышечно лопаточно подключичные л/у; парастернальные, надключичные, шейные и л/у средостения (центральный рак); перекрестное метастазирование (подмышечные узлы противоположной стороны); отдаленное метастазирование: тела позвонков, тазовые кости, легкое, печень, головной мозг и др.

Простая мастэктомия (операция Мадена) - удаляется вся молочная железа регионарные подмышечные лимфоузлы не удаляют большую и малую грудные мышцы не удаляют.

Радикальная мастэктомия (операция Холстеда) - удаляется вся молочная железа удаляют регионарные подмышечные лимфоузлы удаляют большую и малую грудные мышцы оставляют длинный грудной нерв Операция приводит к выраженной деформации грудной клетки

Грудная клетка - костная основа стенок груди. Состоит из XII грудных позвонков, XII пар ребер и грудины.

Стенки грудной клетки:

Задняя стенка образована грудной частью позвоночного столба,а так же задними отделами ребер от головки до их углов.

Передняя стенка образована грудиной и хрящевыми концами ребер.

Боковые стенки образованы костной частью ребер.

Верхняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка.

Нижняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью X грудного позвонка. Нижняя апертура закрыта диафрагмой.

Скелет грудной клетки, а - вид спереди. 1 - верхняя грудная апертура; 2 - ярёмная

вырезка; 3 - рукоятка грудины; 4 - тело грудины; 5 - мечевидный отросток грудины; 6 - колеблющиесяребра (XI-XII); 7 - подгрудинный угол; 8 - нижняя грудная апертура; 9 - ложные рёбра (VIII-X); 10 - рёберные хрящи; 1 1 - истинные рёбра (I-VII); 12 - ключица.

Топография межреберных промежутков.

Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки
:

I – между средней подмышечной и паравертебральной линиями;

II - между средней подмышечной и среднеключичной линиями.

1 – fascia m. latissimusdorsi; 2 – m. latissimusdorsi; 3 – fascia thoracica; 4 – v. intercostalis;

5 – a. intercostalis; 6 – n. intercostalis; 7 – m. Intercostalisexternus; 8 – m. intercostalisinternus;

9 – fasciaendothoracica; 10 – предплевральнаяклетчатка; 11 – pleura parietalis;

12 – fasciapectoralis; 13 - m. pectoralis major.

В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межреберные мышцы (mm. intercostalisexterni) идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной мембраной.

Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostalesinterni) идут косо снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов пучки мышц отсутствуют и заменены внутренней межреберной мембраной.

Пространство между соседними ребрами, ограниченнoе снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами называется межреберьем. В нем расположены вена, ниже ее- артерия, еще ниже- нерв.

Задние межреберные артерии (IX-X пар) отходят от аорты, расположены в промежутках от III до XI ребра, двенадцатая артерия, лежащая под XII ребром, получила название подреберной артерии (a. subcostalis). Ветви:

· Спинная ветвь (r. dorsalis) идет к мышцам и коже спины

· Латеральная и медиальная кожные ветви (r. cutaneuslateralisetmedialis) идут к коже груди и живота

· Латеральные и медиальные ветви молочной железы (rr. mammariilateralisetmedialis)

15129 0

Грудная стенка разделяется на три слоя: поверхностный, средний и глубокий. Слои грудной стенки лучше всего выявляются на горизонтальных распилах туловища (рис. 2, 3), введенных в практику топографической анатомии еще Н.И. Пироговым. К поверхностному слою относятся кожа, молочная железа, подкожная жировая клетчатка, а также сосуды и нервы, снабжающие образования этого слоя. В среднем слое расположены покрывающие грудную стенку мышцы (рис. 4, 5). Глубокий слой образуется ребрами, межреберными мышцами, связками, сосудами и нервами.

Рис. 2. Топография органов грудной полости, а - горизонтальный распил на уровне Th3-5:1 - подкрылыдовая впадина с сосудами и нервами; 2 - правое легкое; 3 - малая грудная мышца; 4 - большая грудная мышца; 5 - хрящевая часть I ребра; 6 - ключица. 7 - рукоятка грудины; 8 - межреберные мышцы; 9 - левое легкое; 10 - лопатка; 11 -подостная мышца; 12 - мышца выпрямитель спины; 13 - полуостистая мышца шеи. 14 - III грудной позвонок; 15 -трапециевидная мышца; 16-подлапаточная мышца; 17-дельтовидная мышца; 18 - плечевая кость; 19 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. б - топография органов грудной полости, горизонтальный расмпил на уровне Th5-7: 1 - дельтовидная мышца; 2 - клювовидно-плечевая мышца; 3 - подкрыльцовая впадина с сосудами и нервом; 4 - внутренняя грудная артерия и вена; 5 - грудина; 6 - хрящевая часть II ребра; 7 - малая грудная мышца; 8 - большая грудная мышца; 9 - левое легкое; 10 - плечевая кость; 11 - большая круглая мышца; 12 - бодлопаточная мышца; 13 - подостная мышца; 14 - мышца выпрямитель туловища; 15 - межпозвонковый диск; 16 - трапециевидная мышца; 17 - большая ромбовидная мышца; 18 - правое легкое; 19 - трехглавая мышца плеча.

Рис. 3. Топография органов грудной полости, а - горизонтальный распил на уровне Th7. 1 - большая грудная мышца; 2 - грудина; 3 - внутренние грудные артерия и вена; 4 - сердце; 5 - левое легкое; 6 - передняя зубчатая мышца; 7 - широкая мышца спины; 8 - нижний угол лопатки; 9 - мышца-выпрямитель спины; 10 - трапециевидная мышца; 11 - VII грудной позвонок; 12 - «треугольник аускультации»; 13 - межреберные мышцы. б - горизонтальный распил на уровне Th10. 1 - прямая мышца живота; 2 - реберная часть диафрагмы; 3 - мечевидный отросток; 4 - хрящевая часть ребер; 5 - желудок; 6 - аорта; 7 - селезенка; 8 - нижняя доля левого легкого; 9 - мышца-выпрямитель спины; 10 - X грудной позвонок; 11 - трапециевидная мышца; 12 - правое легкое; 13 - широчайшая мышца спины; 14 - передняя зубчатая мышца; 15 - печень.

Рис. 4. Мышцы передней грудной стенки, их кровоснабжение и иннервация. 1 - головная вена; 2 - артерии грудной клетки и плечевого отростка; 3 - тыльная артерия лопатки; 4 - поперечная артерия шеи. 5 - подключичные артерия и вена; 6 - грудная артерия; 7 - самая верхняя артерия грудной клетки; 8 - передний грудной нерв; 9 - боковая артерия грудной клетки; 10 - длинный грудной нерв; 11 - задняя артерия грудной клетки; 12 - артерия, окружающая лопатку; 13- главная локтевая подкожная вена; 14 —кожный тыльный нерв предплечья; 15-плечевая артерия; 16-срединный нерв; 17-локтевой нерв; 18-мышечно-кожный нерв.

Рис. 5. Мышцы задней поверхности грудной стенки.
1 - трапециевидная мышца; 2 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 3 - полуостистая мышца головы; 4 - ременная мышца головы; 5 - мышца, поднимающая лопатку; 6 - надостная мышца; 7 - малая ромбовидная мышца; 8 - большая ромбовидная мышца; 9 - большая круглая мышца; 10 - широкая мышца спины; 11 - мышца выпрямитель туловища; 12-нижняя задняя зубчатая мышца; 13 - наружная косая мышца живота; 14- малая круглая мышца; 15 - подостная мышца; 16 - дельтовидная мышца.

Кожа на передней и боковой поверхностях грудной стенки тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы. Под кожей располагается слой клетчатки, выраженный индивидуально. В области грудины и остистых отростков клетчатка развита слабо, пронизана соединительнотканными перемычками, вследствие чего кожа малоподвижна. В области соска и околососкового кружка молочных желез клетчатка отсутствует и кожа этих участков неподвижна. В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы.

Артерии являются ветвями межреберных, подкрыльцовых, боковых артерий груди и внутренней грудной артерии (рис. 6). Вены грудной стенки (рис. 7) образуют тонкую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Подкожные вены перфорирующими ветвями связаны с подкрыльцовой, подключичной, межреберными и внутренними грудными венами, а также венами передней брюшной стенки. В подкожной клетчатке разветвляются передние и задние ветви грудных нервов. Здесь проходят поверхностные ветви медиальных надключичных нервов из шейного сплетения.

Рис. 6. Артерии грудной стенки.
1 - грудная аорта; 2 - межреберные артерии; 3 - внутренняя грудная артерия; 4 - верхнереберная ветвь межреберной артерии; 5 - нижнереберная ветвь межреберной артерии; 6 -задняя ветвь межреберной артерии.

Рис. 7. Вены передней грудной стенки.
1 - лучевая подкожная вена (головная вена); 2 - подкрылыдовая вена; 3 - подключичная вена; 4 - наружная яремная вена; 5 - внутренняя яремная вена; 6 - передняя яремная вена; 7 - грудино-надчревная вена; 8 - внутренняя грудная вена; 9 - боковая грудная вена; 10 - локтевая подкожная вена (главная вена).

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок грудной клетки, молочной железы

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ

Границы

Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины по ключице до сочленения между ключицей и акромиальным отростком лопатки; отсюда ведется прямая линия к остистому отростку VII шейного позвонка (рис. 1).

Рис. 1. Области груди

1 – грудная область, 2 – предгрудинная область, 3 – подгрудная область, 4 – подлопаточная область, 5 – позвоночная область, 6 – лопаточная область. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1951.)

Нижняя граница проводится от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, отсюда – через концы XI-XII ребер к остистому отростку XIIгрудного позвонка.

Грудная клетка и грудная полость

Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие грудной клетки – aperture thoracis inferior – закрыто диафрагмой, через отверстия которой проходят пищевод, сосуды и нервы. Верхнее отверстие – aperture thoracis superior – пропускает органы, идущие на шею или от шеи; через верхнее отверстие в область шеи вдается справа и слева покрытая куполом плевры верхушка легкого. Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavum pectoris); диафрагма отделяет грудную полость от полости живота.

Необходимо отметить, что размеры грудной полости уступают размерам грудной клетки, т. к. со стороны живота вдаются органы, выполняющие правое и левое подреберья (печень, желудок, селезенка).

В пределах грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и перикардиальный. Кроме того, в грудной полости выделяют средостение, содержащее комплекс органов, в т.ч. и сердце с перикардом.

Наружные ориентиры

Спереди в пределах груди опознавательными пунктами являются следующие костные образования:

1. Ключицы.

2. Ребра и реберные дуги. I ребро может быть прощупано только вблизи его крепления к грудине ниже ключицы. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро. Поэтому в качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Прикрепляется I ребро к грудине на уровне соединения рукоятки и тела грудины.

Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII-X ребер. Непосредственное отношение к мечевидному отростку имеет лишь хрящ VII ребра: он соединяется с вырезкой, имеющейся на границе тела грудины и основания мечевидного отростка.

3. Грудина может быть прощупана на всем протяжении, причем место соединения рукоятки с телом часто образует выпячивание – грудинный угол (angulus sternalis).

Верхняя граница грудины находится на уровне нижнего края II грудного позвонка, angulus sternalis, соответствует уровню межпозвоночного хряща между IV и V грудным позвонком. Нижний конец тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка – XI грудному позвонку.

4. Клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus) прощупывается в подключичной ямке.

Выше грудины находится надгрудинная (или яремная) ямка (fossa jugularis), ниже грудины – подгрудинная, или эпигастральная (иначе – подложечная), ямка (fossa epigastrica; scrobiculus cordis - BNA).

Межреберные промежутки более широки спереди, чем сзади; самый широкий из них – третий. Сосок у мужчин соответствует обычно четвертому межреберью. У женщин положение соска весьма изменчиво.

Контуры мышц могут быть заметны у худощавых или у лиц с хорошо развитой мускулатурой. В частности, спереди выдается большая грудная мышца; на боковой поверхности грудной клетки бывает заметна зигзагообразная линия, образованная зубцами передней зубчатой и наружной косой мышц живота (линия Жерди).

Сердечный толчок определяется в левом пятом межреберье, на 1,5-2,0 см кнутри от линии, проходящей через середину ключицы.

Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводятся условные линии.

На передней поверхности грудной клетки:

1. передняя срединная линия – linea mediana anterior – проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу;

2. грудинная (или стернальная) линия, правая и левая – linea sternalis dextra и sinistra – проводится по соответствующему краю грудины;

3. окологрудинная (или парастернальная) линия, правая и левая – linea parasternalis dextra и sinistra – проводится на середине расстояния между грудинной и сосковой линией;

4. сосковая линия – linea mamillaris – проводится через сосок. Однако положение сосков изменчиво, поэтому чаще пользуются линией, проводимой через середину ключицы, - она называется linea medioclavicularis (срединно-ключичная линия).

На боковой поверхности грудной клетки:

5) передняя;

6) средняя;

7) задняя подмышечные линии – linea axillaris anterior, media и posterior – проводятся книзу от переднего края подмышечной ямки(передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия).

На задней поверхности грудной клетки проводятся:

8) задняя срединная линия – linea mediana posterior – по остистым отросткам позвонков;

9) позвоночная линия, правая и левая – linea vertebralis dextra и sinistra – через поперечные отростки позвонков;

10) околопозвоночная (или паравертебральная) линия, правая и левая – linea paravertebralis dextra и sinistra – между позвоночной и лопаточной линией;

11) лопаточная линия, правая и левая – linea scapularis dextra и sinistra – через нижний угол лопатки (при опушенной руке).

Лопатка покрывает заднюю поверхность грудной клетки на протяжении от верхнего края II ребра до верхнего края VII ребра. Горизонтальная линия, соединяющаянижние углы лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка.