Anatomie de la paroi thoracique antérieure. « Anatomie topographique et chirurgie opératoire des parois thoraciques, du sein

1. Supérieur - le long de l'échancrure jugulaire, le long du bord supérieur des clavicules, des articulations claviculaire-acromiale et le long des lignes conditionnelles tracées de cette articulation jusqu'à l'apophyse épineuse de la VII vertèbre cervicale.

2. Inférieur - de la base du processus xiphoïde, le long des bords des arcs costaux jusqu'aux côtes X, d'où le long des lignes conventionnelles en passant par les extrémités libres des côtes XI et XII jusqu'au processus épineux de la vertèbre thoracique XII. La zone thoracique est séparée des membres supérieurs à gauche et à droite par une ligne s'étendant en avant le long du sillon deltoïde-pectoral et en arrière le long du bord médial du muscle deltoïde.

Topographie couche par couche de la paroi thoracique le long de la ligne médio-claviculaire

1. La peau de la face antérieure est plus fine que celle de la zone arrière, contient des glandes sébacées et sudoripares et est facilement mobile à l'exception du sternum et de la zone médiane postérieure.

2. Le tissu adipeux sous-cutané est plus développé chez la femme, contient un réseau veineux dense, de nombreuses artères, qui sont des branches des artères intercostales thoraciques internes, thoraciques latérales et postérieures, des nerfs superficiels provenant des nerfs intercostaux et supraclaviculaires du plexus cervical.

3. Le fascia superficiel chez la femme forme la capsule de la glande mammaire.

4. Glande mammaire

5. Le fascia propre (fascia pectoral) se compose de deux couches - superficielle et profonde (fascia cléidopectoral), formant des gaines fasciales pour les muscles pectoraux majeurs et mineurs, et sur la paroi postérieure pour la partie inférieure du muscle trapèze et le grand dorsal. muscle. Au niveau du sternum, le fascia passe dans la plaque aponévrotique antérieure, qui est fusionnée avec le périoste (il n'y a pas de couche musculaire dans cette zone).

6. Muscle grand pectoral.

7. Espace cellulaire sous-pectoral superficiel.

8. Muscle petit pectoral.

9. Espace cellulaire sous-pectoral profond – des phlegmons sous-pectoraux peuvent se développer dans ces espaces.

10. L'espace intercostal est un complexe de formations (muscles, vaisseaux, nerfs) situés entre deux côtes adjacentes.

Les muscles intercostaux externes les plus superficiellement situés, qui remplissent l'espace intercostal depuis les tubercules des côtes jusqu'aux extrémités externes des cartilages costaux. Au niveau des cartilages costaux, les muscles sont remplacés par des fibres fibreuses de la membrane intercostale externe. Les fibres des muscles intercostaux externes s'étendent dans le sens de haut en bas et d'arrière en avant.

Plus profonds que les muscles externes se trouvent les muscles intercostaux internes, dont la direction des fibres est opposée au mouvement des muscles intercostaux externes, c'est-à-dire de bas en haut et d'arrière en avant. Les muscles intercostaux internes occupent les espaces intercostaux depuis les coins. des côtes au sternum. Des coins des côtes jusqu'à la colonne vertébrale, elles sont remplacées par une fine membrane intercostale interne. L'espace entre les muscles intercostaux externes et internes est constitué d'une fine couche de fibres lâches, dans laquelle passent les vaisseaux intercostaux et les nerfs.

Les artères intercostales peuvent être divisées en antérieures et postérieures. Les artères antérieures sont des branches de l'artère mammaire interne. Les artères intercostales postérieures, à l'exception des deux supérieures, qui naissent du tronc costocervical de l'artère sous-clavière, partent de l'aorte thoracique.

La veine intercostale est située au-dessus et le nerf intercostal est situé en dessous de l'artère. Des coins des côtes jusqu'à la ligne médio-axillaire, les vaisseaux intercostaux sont cachés derrière le bord inférieur de la côte, le nerf passe le long de ce bord. En avant de la ligne médio-axillaire, le faisceau neurovasculaire intercostal émerge sous le bord inférieur de la côte. Guidé par la structure de l'espace intercostal, il est conseillé de réaliser des ponctions thoraciques dans l'espace intercostal VII-VIII entre les lignes scapulaire et axillaire moyenne le long du bord supérieur de la côte sous-jacente.

11. Le fascia intrathoracique est plus prononcé dans les zones antérieures et latérales de la paroi thoracique, moins près de la colonne vertébrale.

12. Tissu prépleural.

13. Plèvre.

Sein

Squeletotopie : entre les côtes III et VI au-dessus et au-dessous et entre les lignes parasternales et axillaires antérieures sur les côtés.

Structure. Se compose de 15 à 20 lobules entourés et séparés par des processus du fascia superficiel. Les lobules de la glande sont situés radialement autour du mamelon. Chaque lobule possède son propre canal excréteur, ou lacté, d'un diamètre de 2 à 3 mm. Les canaux galactophores convergent radialement vers le mamelon et s'étendent à sa base à la manière d'une ampoule, formant des sinus galactophores qui se rétrécissent à nouveau vers l'extérieur et s'ouvrent au sommet du mamelon avec des trous d'épingle. Le nombre de trous sur le mamelon est généralement inférieur au nombre de canaux galactophores, car certains d'entre eux sont reliés les uns aux autres à la base du mamelon.

Approvisionnement en sang : branches des artères thoraciques internes, thoraciques latérales et intercostales. Les veines profondes accompagnent les artères du même nom, les superficielles forment un réseau sous-cutané dont des branches individuelles se jettent dans la veine axillaire.

Innervation : branches latérales des nerfs intercostaux, branches des plexus cervicaux et brachiaux.

Drainage lymphatique. Le système lymphatique de la glande mammaire féminine et la localisation des ganglions lymphatiques régionaux présentent un grand intérêt pratique en raison des dommages fréquents causés à l'organe par un processus malin.

La principale voie d'écoulement de la lymphe se fait vers les ganglions lymphatiques axillaires dans trois directions :

1. par les ganglions lymphatiques thoraciques antérieurs (Zorgius et Bartels) le long du bord externe du muscle grand pectoral au niveau de la deuxième ou de la troisième côte ;

2. par voie intrapectorale – à travers les nœuds de Rotter entre les muscles grand et mineur du pectoral ;

3. transpectoral - le long des vaisseaux lymphatiques perçant l'épaisseur des muscles pectoraux majeurs et mineurs ; les nœuds sont situés entre leurs fibres.

Voies supplémentaires pour l'écoulement lymphatique :

1. de la section médiale - aux ganglions lymphatiques le long de l'artère mammaire interne et du médiastin antérieur ;

2. de la partie supérieure - aux nœuds sous-claviers et supraclaviculaires ;

3. de la partie inférieure - jusqu'aux nœuds de la cavité abdominale.

Diaphragme

Le diaphragme est une formation musculo-fasciale dont la base est un muscle large et relativement fin, en forme de dôme, dont la convexité est tournée vers le haut vers la cavité thoracique. Le diaphragme est représenté par deux sections : le tendon et le muscle.

La partie tendineuse forme les dômes droit et gauche, ainsi qu'une échancrure partant du cœur. Il distingue les sections latérales droite et gauche, ainsi que les sections antérieures. Dans la partie antérieure se trouve une ouverture pour la veine cave inférieure.

La section musculaire du diaphragme, selon les points de fixation autour de la circonférence de l'ouverture inférieure de la poitrine, est divisée en trois parties : lombaire, sternale et costale.

1. La partie lombaire part des quatre vertèbres lombaires supérieures avec deux pattes - droite et gauche, qui, formant une croix en forme de chiffre 8, forment deux ouvertures : l'aortique, à travers laquelle passe la partie descendante de l'aorte et la passage du canal lymphatique thoracique et l'œsophage - l'œsophage et les troncs vagues . Entre les faisceaux musculaires situés sur les côtés des jambes du diaphragme passent les veines azygos, semi-gitanes et les nerfs splanchniques, ainsi que le tronc sympathique.

2. La partie sternale part de la surface interne du processus xiphoïde du sternum.

3. La partie costale part des côtes VII-XII.

Points faibles:

1. triangles lombaires-costaux (Bochdalek) – en attente des parties lombaires et costales du diaphragme ;

2. triangles sternocostaux (à droite – fissure de Morgarya, à gauche – fissure de Larrey) – entre le sternum et les parties costales du diaphragme.

Dans ces espaces musculaires, les couches du fascia intrathoracique et intra-abdominal entrent en contact. Ces zones du diaphragme peuvent être le site de formation de hernies diaphragmatiques, et lorsque le fascia est détruit par le processus suppuratif, il devient possible de passer du tissu sous-pleural au tissu sous-péritonéal et inversement. L’ouverture œsophagienne est également un point faible du diaphragme.

Approvisionnement en sang : artères thoraciques internes, phréniques supérieures et inférieures, intercostales.

Innervation : nerfs phrénique, intercostal, vague et sympathique.

Médiastin

Le médiastin est un espace constitué d'un complexe d'organes et de formations neurovasculaires, limité sur les côtés par la plèvre médiastinale, devant, derrière et en bas par le fascia intrathoracique, derrière lequel se trouve le sternum devant, derrière - la colonne vertébrale , en dessous - le diaphragme.

Classification:

1. Le médiastin supérieur comprend toutes les formations anatomiques situées au-dessus du plan horizontal conventionnel tracé au niveau du bord supérieur des racines des poumons.

Contenu : crosse aortique ; tronc brachiocéphalique ; artère carotide commune gauche ; artère sous-clavière gauche ; thymus; veines brachiocéphaliques; veine cave supérieure; nerfs phréniques ; nerfs vagues; nerfs laryngés récurrents; trachée; œsophage; canal lymphatique thoracique; ganglions lymphatiques paratrachéaux, trachéobronchiques supérieurs et inférieurs.

2. Le médiastin antérieur est situé sous le plan indiqué, entre le sternum et le péricarde.

Contenu : fibres lâches ; ganglions lymphatiques parasternales et diaphragmatiques supérieurs ; thymus et artères intrathoraciques.

3. Médiastin moyen

Contenu : péricarde ; cœur; aorte ascendante; tronc pulmonaire; artères pulmonaires et veines pulmonaires ; bronches principales droite et gauche ; segment supérieur de la veine cave supérieure ; nerfs phréniques droit et gauche ; artères et veines phréniques péricardiques ; ganglions lymphatiques et tissus.

4. Le médiastin postérieur est situé entre le péricarde et la colonne vertébrale.

Contenu : aorte descendante ; œsophage; nerfs vagues; tronc sympathique limite et nerfs splanchniques majeurs et mineurs ; veine azygos; veine hémizygos; veine hémizygos accessoire ; canal lymphatique thoracique; ganglions lymphatiques et tissus.

La plèvre forme deux sacs séreux. Entre les deux couches de la plèvre – viscérale et pariétale – se trouve un espace en forme de fente appelé cavité pleurale. Selon la zone tapissée par la plèvre pariétale, elle est divisée en :

1. costal,

2. diaphragmatique,

3. plèvre médiastinale.

Les parties de la cavité pleurale situées à la jonction d'une section de la plèvre pariétale à une autre sont appelées sinus pleuraux :

1. sinus costophrénique ;

2. sinus costo-médiastinal ;

3. sinus phrénique-médiastinal.

Dans chaque poumon, il y a trois surfaces : la surface externe ou costale, la diaphragmatique et la médiale.

Chaque poumon est divisé en lobes. Le poumon droit a trois lobes : supérieur, moyen et inférieur, et le poumon gauche a deux lobes : supérieur et inférieur. Les poumons sont également divisés en segments. Un segment est une section du poumon ventilée par une bronche de troisième ordre. Chaque poumon comporte 10 segments.

Le hile est situé sur la surface médiale de chaque poumon. Voici les formations anatomiques qui composent la racine du poumon : la bronche, les artères et veines pulmonaires, les vaisseaux et nerfs bronchiques, les ganglions lymphatiques. Sur le plan squelettique, la racine du poumon est située au niveau des vertèbres thoraciques V-VII.

Syntopie des composants de la racine pulmonaire

1. De haut en bas : dans le poumon droit - bronche principale, artère pulmonaire, veines pulmonaires ; à gauche - l'artère pulmonaire, la bronche principale, les veines pulmonaires. (BAV, ABC)

2. D'avant en arrière - les veines sont situées dans les deux poumons, puis l'artère et la bronche occupent la position postérieure. (VAB) Péricarde

Le péricarde est un sac séreux fermé qui entoure le cœur, la partie ascendante de l'aorte avant son passage dans l'arc, le tronc pulmonaire jusqu'au lieu de sa division, ainsi que les orifices de la veine cave et des veines pulmonaires.

Le péricarde comporte des couches :

1. externe (fibreux) ;

2. interne (séreux):

Plaque pariétale ;

Plaque viscérale (épicarde) - recouvre la surface du cœur.

Aux endroits où l'épicarde passe dans la plaque pariétale du péricarde séreux, des sinus se forment :

1. transversal, situé au niveau de l'aorte ascendante et du tronc pulmonaire ;

2. oblique – situé dans la partie inférieure du péricarde postérieur ;

3. antéro-inférieur, situé à l'endroit où le péricarde entre dans l'angle entre le diaphragme et la paroi thoracique antérieure.

Anatomie topographique et chirurgie opératoire de la paroi thoracique et des organes de la cavité thoracique Maître de conférences - Art. professeur S. I. Veretennikov

Limites de la paroi thoracique Au sommet - l'échancrure jugulaire du sternum, la clavicule et la ligne allant de son extrémité acromiale à l'apophyse épineuse de la VIIe vertèbre cervicale ; Ci-dessous - une ligne allant du processus xiphoïde le long du bord de l'arc costal et le long de la côte XII jusqu'à la vertèbre thoracique XII ; Sur les côtés : devant le long de la ligne du sulcus deltoideopectoralis, derrière - le long du bord médial du m. deltoïde

Lignes de la paroi thoracique 1 ligne axillaire postérieure ; 2 médias de la ligne axillaire ; 3 lignes axillaires antérieures ; 4 lignes médioclaviculaires ; 5 ligne parasternale ; 6 ligne sternale ; 7 ligne médiane antérieure ; 8 ligne médiane postérieure ; 9 lignes vertébrales ; 10 lignes paravertébrales ; 11 ligne scapulaire.

Formes de poitrine Poitrine large et courte Angle épigastrique thoracique étroit et long Espaces intercostaux et sternum larges de plus de 100 degrés Angle épigastrique inférieur à 100 degrés, espaces intercostaux et sternum étroits

La forme de la poitrine chez l'enfant de moins de 3 ans - cône avec la base vers le bas à 5 ans - cylindrique à 7 ans - cône avec la base relevée à 12-13 ans - la formation des extrémités de la poitrine

Caractéristiques de la poitrine liées à l'âge : les côtes sont situées horizontalement jusqu'à 3 ans 3 côtes libres À 5-6 ans, un sillon costal commence à se former À 12 ans, le faisceau neurovasculaire intercostal est caché dans le sillon L'échancrure jugulaire du sternum est projetée au niveau du bord supérieur du Th I, vers l'âge de 7 ans - Th II

Déformation thoracique en entonnoir Courbure de la poitrine de Shoemaker (pectus excavatum) du sternum et des côtes antérieures, entraînant une diminution de la distance sternum-vertébrale, du volume thoracique, une compression et un déplacement des organes médiastinaux, provoquant des troubles fonctionnels des systèmes cardiovasculaire et respiratoire.

Indice de Gizycka pour déterminer le degré de déformation thoracique I degré supérieur à 0,7 II degré de 0,7 à 0,5 III degré inférieur à 0,5

Méthodes de traitement chirurgical du VDHA Sans fixateurs du complexe sternocostal Avec utilisation de fixateurs externes Avec utilisation de fixateurs internes Opérations d'inversion du sternum de 180°

Opérations sans fixateurs du complexe sternocostal (Thoracoplastie selon Ravitch M.) a) ablation des cartilages costaux, coupure b) sternotomie et pose d'un espaceur cartilagineux au niveau de la sternotomie. processus xiphoïde; fixation du deuxième cartilage costal sous forme de « tuile »

Opérations sans fixateurs du complexe sternocostal (Thoracoplastie selon N. I. Kondrashin) a) ligne d'incision cutanée ; b) excision du cartilage et chondrotomie en forme de coin ; sternotomie cunéiforme et transversale

Opérations d'inversion du sternum à 180 degrés Opération selon Wada (inversion libre du sternum) Opération selon Jung A (inversion du sternum sur pédicule musculaire) Opération selon Taguchi K. (inversion du sternum avec préservation du système vasculaire paquet)

Opérations utilisant des fixateurs internes Thoracoplastie selon Rehbein F. Thoracoplastie selon Paltia V. et Sulamaa M.

Les méthodes les plus optimales sont les opérations utilisant des dispositifs de fixation interne : moins traumatisantes, plus faciles à tolérer par les patients, n'interfèrent pas avec un mode de vie actif, la période de rééducation est plus courte

Résultats du traitement de la déformation du pectus excavatum de stade III a) avant l'intervention chirurgicale b) 6 mois après l'intervention chirurgicale

Anomalie costomusculaire (syndrome de Pologne) dans 80 % à droite, absence des muscles grand et/ou petit pectoral, déformation ou absence de plusieurs côtes, diminution de l'épaisseur du tissu adipeux sous-cutané, absence de poils sous l'aisselle, absence du mamelon (Atélia) et/ou la glande mammaire elle-même (amastie), fusion partielle ou complète des doigts (syndactylie) et leur raccourcissement (brachydactylie)

Développement du diaphragme Diaphragme primaire - formé en 4 à 6 semaines sous la forme d'un septum de tissu conjonctif à partir du mésoderme Diaphragme secondaire - formé au 3ème mois en raison de la croissance interne des myomères (tissu musculaire) dans la plaque de tissu conjonctif

Hernie diaphragmatique Si le développement est perturbé au stade du diaphragme primaire, un défaut subsiste dans le diaphragme et une fausse hernie diaphragmatique se forme (généralement dans la région costovertébrale, hernie de Bogdalek). Si le développement est perturbé au stade du diaphragme secondaire, les myomères ne germent pas, les points faibles du tissu conjonctif sont préservés et une véritable hernie diaphragmatique se forme.

Classification des hernies diaphragmatiques 1. Hernies diaphragmatiques congénitales : hernies hiatales diaphragmatiques pleurales phrénopéricardiques parasternales 2. Hernies diaphragmatiques acquises : traumatiques

Méthodes de traitement chirurgical des hernies diaphragmatiques 1. Hiatoplastie - suture de l'orifice herniaire avec des sutures en forme de U à gauche et à droite de l'œsophage 2. Diaphragmcrurorraphie - suture des pattes du diaphragme derrière l'œsophage 3. Gastropexie - après avoir déplacé l'estomac dans la cavité abdominale, sa fixation à la paroi abdominale antérieure en combinaison avec un rétrécissement de l'ouverture œsophagienne. Avec la méthode radicale, on réalise : réduction et fixation de l'estomac dans la cavité abdominale, création d'un angle aigu de His, rétrécissement du ouverture œsophagienne dilatée du diaphragme. Ces méthodes comprennent : 1. Œsophagofundopexie – le fond de l'estomac est suturé à la paroi de l'œsophage. La deuxième rangée concerne la surface antérieure de l'œsophage, de sorte que le fond de l'estomac recouvre la section abdominale de l'œsophage de 23, formant entre eux un angle aigu. Le fond de l’estomac est ensuite suturé à la face inférieure du diaphragme. 2. Fundoplicature de Nissen – un manchon est formé autour de l'œsophage avec le bas de l'estomac.

Fundoplicature selon Nissen a) création d'un appareil ligamentaire artificiel avec formation d'un angle aigu de His b) aspect final de la coiffe formée autour de l'œsophage

Anatomie topographique de la plèvre Couches de la plèvre : couche pariétale, couche viscérale Sections de la plèvre : plèvre costale, plèvre diaphragmatique, plèvre médiastinale : diaphragmatique costal (partie inférieure de la cavité pleurale - lieu d'accumulation de liquide). ); médiastinal costal : l'antérieur gauche est généralement projeté près du bord gauche du sternum ; l'avant droit est situé près de la ligne médiane à gauche ; médiastinal diaphragmatique – réalisé entièrement par les poumons lors de l’inhalation

Projection des bords des poumons, de leurs lobes et de la plèvre pariétale sur la poitrine (vue de face) 1 lobes inférieurs des poumons droit et gauche ; 2 lobe moyen du poumon droit ; 3 lobes supérieurs du poumon droit et gauche

Le dôme de la plèvre est une section de la plèvre pariétale dépassant au-dessus de l'ouverture supérieure de la poitrine et fixée par les ligaments pleuraux costaux et pleuraux vertébraux. Latéralement et supérieurement - à côté des muscles scalènes Médialement et postérieurement - jusqu'à la trachée et l'œsophage En avant de l'artère et de la veine sous-clavières Supérieurement - jusqu'au plexus brachial

Types de pneumothorax Par origine : traumatique spontané artificiel Par volume d'air : limité plein Par communication avec le milieu extérieur valve ouverte fermée

Soins d'urgence en cas de pneumothorax ouvert Les premiers secours consistent en l'application d'un pansement occlusif aseptique sur la plaie, blocus vagosympathique. Traitement chirurgical : traitement chirurgical primaire de la plaie et scellement de la cavité pleurale : méthode de suture de la plaie : pose de sutures pleuromusculaires, pose de sutures intercostales (suture polysale), résection sous-périostée de la côte. l'utilisation de méthodes plastiques : chirurgie plastique avec un lambeau musculaire sur une jambe, un diaphragme, le bord du poumon, un patch en matière synthétique.

Traitement des plaies en cas de pneumothorax ouvert Résection des extrémités des côtes Fermeture d'un défaut de plaie de la paroi thoracique à l'aide d'un lambeau musculaire pédiculaire

Hémothorax (accumulation de sang dans la cavité pleurale) Classification selon P. A. Kupriyanov : Petit hémothorax - à l'intérieur du sinus costophrénique Hémothorax moyen - jusqu'au niveau de l'angle de l'omoplate Grand hémothorax - au-dessus de l'angle de l'omoplate

Ponction de la cavité pleurale pour hydrothorax A) position du patient lors de la ponction B) ponction le long du bord supérieur de la côte sous-jacente afin de ne pas endommager le faisceau neurovasculaire intercostal

Ponction de la cavité pleurale pour hydrothorax Ponction avec une aiguille de Dufault dans l'espace intercostal 7-8 entre les lignes scapulaire et axillaire postérieure avec une valve en caoutchouc (drainage selon N. N. Petrov), puis avec aspiration active.

Complications lors d'une ponction pleurale 1 aiguille est insérée dans le tissu pulmonaire ; 2 l'aiguille est insérée dans la cavité pleurale au-dessus du niveau de liquide ; 3 l'aiguille est insérée dans la fusion entre les couches de la plèvre du sinus phrénique costal ; 4, l'aiguille est insérée à travers le sinus phrénique costal et le diaphragme dans la cavité abdominale.

Résection de la côte Séparation du périoste des bords supérieur et inférieur de la côte Séparation du périoste de la surface interne de la côte et intersection de la côte

Drainage de la cavité pleurale Indications : hémothorax, pyothorax, chylothorax. Intervention chirurgicale : une incision cutanée (1 cm) dans l'espace intercostal de 7 m le long de la ligne axillaire postérieure, un trocart est inséré, le stylet est retiré, un drainage est réalisé (tube en latex ou silicone) et un système d'aspiration active est connecté.

Accès antérolatéral par thoracotomie par le 4e (5–6) espace intercostal, incision le long du bord supérieur de la côte sous-jacente, 2 cm n'atteignent pas le sternum

Thoracotomie postérolatérale Position : couchée ou semi-latérale. Incision : au niveau de 3 à 4 vertèbres thoraciques le long de la ligne paravertébrale jusqu'à l'angle de la scapula, puis en repliant autour de la scapula jusqu'à la ligne axillaire antérieure

Sternotomie médiane longitudinale L'incision médiane commence 2 cm au-dessus du manubrium du sternum et se poursuit 3 cm en dessous du processus xiphoïde

Abord transbipleural combiné transversal Thoracotomie bilatérale le long du 6ème espace intercostal à droite, avec intersection transversale du sternum au niveau de l'espace intercostal et continuation de la thoracotomie le long du 6ème espace intercostal à gauche

Topographie de l'œsophage La vertèbre cervicale, pars cervicalis, est située du niveau de la vertèbre cervicale VI à la vertèbre thoracique I–II. Sa longueur varie de 5 à 8 cm. La partie thoracique, pars thoracica, a la plus grande longueur - 15-18 cm et se termine au niveau des vertèbres thoraciques IX-X au point où l'œsophage entre dans l'ouverture œsophagienne du diaphragme. . La partie abdominale, pars abdominalis - de l'ouverture œsophagienne du diaphragme à l'ouverture cardale de l'estomac, la plus courte (1-3 cm). 4 courbures : deux dans le plan sagittal et deux dans le plan frontal.

Constrictions de l'œsophage 3 rétrécissements : a – à l'endroit où le pharynx entre dans l'œsophage, (à 15 cm du bord des dents) b – à l'endroit où l'œsophage est adjacent à la crosse aortique, (à 25 cm du bord des dents) c – à l'endroit où le diaphragme passe par l'orifice œsophagien – sphincter cardiaque physiologique (à 38 cm du bord des dents)

Partie thoracique de l'œsophage Syntopie : - le tiers supérieur (niveau TIII) est fermé en avant par la trachée, relié à elle par des ponts de tissu conjonctif - le tiers médian (TIV VI) en avant est la crosse aortique, la bifurcation trachéale et le ch gauche . bronche - tiers inférieur (TVII TX) parallèle à l'aorte, au niveau du diaphragme l'œsophage se courbe vers la gauche

Innervation : plexus œsophagien (n. vague et truncus sympathicus) Apport sanguin : partie cervicale - rr. œsophagiens d'a. thyréoïde inférieure ; partie poitrine – rr. œsophagiens ou aorte thoracique, partie abdominale – rr. œsophagiens d'a. gastrica sinistra et a. phrénique inférieure sinistra. Écoulement veineux : de la partie cervicale vers v. thyreoidea inférieur, puis au v. brachiocéphalique; de la partie thoracique - au v. azygos et v. hémiazygos; de la partie abdominale - au v. gastrica sinistra, puis au v. portes. Drainage lymphatique : de la partie cervicale jusqu'aux nodi lymphatici trachéobronchiales supérieures et inférieures, paratrachéales et paraverlébrales ; de la partie thoracique - dans les nodi lymphatici trachéobronchiales inférieures et médiastinales postérieures : de la partie abdominale - dans l'anulus lymphatici cardii.

Malformations de l'œsophage : atrésie de l'œsophage (la méthode de traitement dépend de la distance entre les extrémités aveugles de l'œsophage) fistules trachéales de l'œsophage (généralement au tiers moyen ou inférieur, la méthode de traitement dépend du diamètre de la fistule) diverticules de cardiosténose

Cardiosténose, achalasie du cardia Selon B.V. Petrovsky (1957), il distingue quatre stades de la maladie : I spasme fonctionnel sans dilatation de l'œsophage ; II spasme persistant avec dilatation modérée de l'œsophage ; III modifications cicatricielles des couches musculaires avec expansion prononcée de l'œsophage ; Cardiosténose IV avec une large expansion de l'œsophage et sa courbure en forme de S.

Le traitement de la sténose cardiaque Conservateur Instrumental (cardiodilatation) provoque des étirements et des lésions partielles des muscles circulaires et des connexions myoneurales. cardiodilatateurs hydrauliques cardiodilatateurs pneumatiques cardiodilatateurs mécaniques (Stark) chirurgicaux

Le traitement chirurgical de la sténose cardiaque est l'œsophagocardiomyotomie extramuqueuse, qui consiste à disséquer uniquement la couche musculaire de l'œsophage jusqu'à la muqueuse (Gottstein 1901, Heller 1913). myotomie selon Geller, myotomie avec chirurgie plastique du défaut formé avec lambeau de diaphragme (B.V. Petrovsky 1949), omentum (I.M. Chuikov 1932), estomac (T.A. Suvorova 1960, A.A. Shalimov 1976). œsophagocardiomyotomie extramuqueuse avec plastie de l'œsophage utilisant la paroi antérieure de l'estomac (opération Gottstein Geller Suvorova) à partir d'un accès de thoracotomie. résection de l'œsophage thoracique et du cardia de l'estomac avec plastie gastrique simultanée pour l'achalasie du cardia stades III et IV (B. I. Miroshnikov et al., 2001). Des résultats satisfaisants du traitement chirurgical de la sténose cardiaque ont été obtenus chez 80 à 87 % des patients. Le taux de mortalité est d'environ 1%.

Diverticules œsophagiens 1. Diverticules œsophagiens pharyngés (63 %) diverticulectomie simultanée à partir d'une incision le long du bord interne du muscle sternocléidomastoïdien gauche.) 2. Diverticulectomie épiphrénale (20 %), le plus souvent par abord de thoracotomie droite. 3. Bifurcation (17 %) diverticulectomie ou invagination simultanée du diverticule par l'approche transpleurale droite

Opérations sur l'œsophage Œsophagotomie – dissection de l'œsophage. Pour éliminer les corps étrangers et éliminer les sténoses congénitales. Opération Dobromyslov-Torek. Lorsque la tumeur est située dans le tiers moyen. Accès – côté droit, transpleural. Résection de l'œsophage, immersion du moignon inférieur dans l'estomac et du moignon proximal dans le cou. Création d'une stomie gastrique. Résection du tiers inférieur de l'œsophage avec anastomose ou son remplacement par la paroi gastrique le long de la grande courbure (opération de Gavrilov). Anastomose avec l'intestin grêle. Oesophagoplastie – remplacement de l'œsophage par l'intestin grêle ou le gros intestin (chirurgie plastique antéthoracique selon Ru Herzen Yudin).

Résection de l'œsophage Isolement de l'œsophage avec les tissus environnants et les ganglions lymphatiques du médiastin postérieur Séparation de la paroi antérieure de l'œsophage du péricarde.

Résection de l'œsophage Séparation de la paroi postérieure de l'œsophage de l'aorte Traversée et ligature des branches œsophagiennes de l'aorte thoracique.

Résection de l'œsophage Traversée de l'extrémité distale de l'œsophage thoracique Sutures séromusculaires interrompues au-dessus de la ligne de suture mécanique dans la région du cardia

Médiastin postérieur 1 – a. carotis communis; 2 – œsophage ; 3 – n. récurrent; 4 – n. vague; 5 – une. sous-clavière; 6 – crosse aortique ; 7 – bronche principale gauche ; 8 – aorte thoracique ; 9 – œsophage abdominal ; 10 – une. cœliaque; 11 – diaphragme ; 12 – ganglions lymphatiques ; 13 – 1ère côte ; 14 – trachée ; 15 – larynx ; 16 – v. azygos; 17 – canal lymphatique thoracique

Drainage du médiastin Médiastinotomie transcervicale selon V.I. Razumovsky (pour les lésions de l'œsophage cervical et thoracique supérieur) Médiastinotomie transdiaphragmatique selon Rozanov Savinykh (pour les lésions de l'œsophage thoracique inférieur et abdominal) Drainage transsternal Drainage parasternal extrapleural avec résection de 2 3 cartilages costaux selon Madelung u. Drainage transœsophagien (tout en préservant la plèvre médiastinale) Médiastinotomie transpleurale selon V. D. Dobromyslov (en cas de lésions de l'œsophage thoracique avec atteinte de la plèvre médiastinale) Médiastinotomie extrapleurale postérieure selon I. I. Nasilov avec résection de plusieurs côtes

Abords pour médiastinite antérieure 1 – médiastinotomie cervicale, 2 – incision suprasternale selon Razumovsky, 3 – incision selon Madelung, 4 – médiastinotomie transdiaphragmatique

Topographie du cœur La surface sternocostale fait face au sternum, aux cartilages costaux et en partie à la plèvre mésiale. La surface diaphragmatique dans les sections supérieures fait face à l'œsophage et à l'aorte thoracique, et dans les sections inférieures, elle est adjacente au diaphragme.

Topographie du cœur La surface sternocostale est constituée des surfaces antérieures de l'oreillette droite, de l'oreillette droite, de la veine cave supérieure, du tronc pulmonaire, des ventricules droit et gauche, ainsi que du sommet du cœur et du sommet de l'oreillette gauche. La surface diaphragmatique dans les sections supérieures est constituée des surfaces postérieures principalement des oreillettes gauche et en partie droite, dans les sections inférieures - des surfaces inférieures des ventricules droit et gauche et en partie des oreillettes.

Projection des orifices du cœur sur la paroi antérieure du thorax. Orifice auriculo-ventriculaire gauche à gauche du sternum dans le troisième espace intercostal ; des bruits de la mitrale (2 x valves à feuillets sont entendus au sommet du cœur. L'ouverture auriculo-ventriculaire droite derrière la moitié droite du sternum, sur une ligne tracée à partir du point de connexion avec le sternum du cartilage de la côte III gauche jusqu'au point de connexion avec le sternum du cartilage de la côte VI droite ; des bruits de valve à 3 feuillets se font entendre à droite au niveau des cartilages des côtes V-VI et de la zone adjacente du sternum.

Projection des ouvertures du cœur sur la paroi antérieure de la poitrine. L'ouverture de l'aorte est située derrière le sternum, plus près de son bord gauche, au niveau du troisième espace intercostal ; les bruits de la valve aortique se font entendre à droite au bord du sternum dans le deuxième espace intercostal. L'ouverture du tronc pulmonaire est située au niveau de la fixation du cartilage de la troisième côte gauche au sternum ; Les sommets de la valve pulmonaire sont entendus à gauche au bord du sternum dans le deuxième espace intercostal.

Anatomie chirurgicale des artères coronaires (d'après A. A. Shalimov) Artère coronaire droite : je segmente de la bouche jusqu'à l'origine de l'artère du bord aigu du cœur (longueur de 2 à 3,5 cm) ; Segment II depuis la branche du bord aigu du cœur jusqu'à l'origine de la branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite (2, 2, 3, 8 cm) ; Le segment III est la branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite. Artère coronaire gauche : segment I – ​​de la bouche jusqu'au lieu de division en branches principales Segment II – ​​les 2 premiers cm de la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche Segment III – ​​​​les 2 cm suivants de la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche segment IV – ​​la partie distale de la branche interventriculaire antérieure segment V la branche circonflexe de l'artère coronaire gauche à l'origine de la branche du bord obtus du segment VI du cœur –​ partie distale de la branche circonflexe de l'artère coronaire gauche (artère du bord obtus du cœur) segment VII – branche diagonale de l'artère coronaire gauche

Types d'apport sanguin au cœur : type coronaire droit, la plupart des parties du cœur sont alimentées en sang provenant des branches de l'artère coronaire droite ; de type coronaire gauche, la majeure partie du cœur reçoit le sang des branches de l'artère coronaire gauche ; type moyen (uniforme) : les deux artères coronaires sont réparties uniformément dans les parois du cœur. Types transitoires d'apport sanguin au cœur : milieu-droit, milieu-gauche

Artères du cœur Extraorgane : - artère coronaire droite (deux branches : marginale droite et interventriculaire postérieure) - naît du sinus droit du bulbe aortique, irrigue l'oreillette droite, une partie des parois antérieure et postérieure entière du ventricule droit. , l'IVS et une partie de l'IVS ; artère coronaire gauche - du sinus gauche du bulbe aortique (deux branches : interventriculaire antérieure et circonflexe - irriguent en sang l'oreillette gauche, une partie, la majeure partie de la paroi postérieure du VG, une partie de la paroi antérieure du VD, une partie de l'IVS Intraorgane : artères de l'oreillette, oreilles cardiaques, septa, ventricules et muscles papillaires.

Innervation du cœur Nerfs : branches du vague, troncs sympathiques, nerfs phréniques et hypoglosses. Système conducteur : Nœud sinusal (situé dans la paroi de l'oreillette droite). Lorsque son intégrité est violée, des arythmies supraventriculaires de divers types surviennent ; Nœud auriculo-ventriculaire (Ashofa-Tovar) - dans la paroi de la RA et à travers l'IVS jusqu'au RV et au LV.

Malformations cardiaques congénitales 1. Malformations cardiaques avec flux sanguin normal dans les poumons, coarctation de l'aorte selon le type adulte 2. Malformations cardiaques avec augmentation du flux sanguin dans les poumons, canal artériel ouvert, communication interauriculaire, communication interventriculaire, coarctation de l'aorte selon le type pédiatrique (combiné avec persistance du canal artériel - coarctation préductale et postductale) 3. Malformations cardiaques avec réduction du flux sanguin dans les poumons triade, tétrade, pentade de Fallot

Aortogramme d'un patient présentant une coarctation de l'aorte Selon les statistiques d'Abbott, la coarctation de l'aorte représente 14,2 % de toutes les malformations cardiaques congénitales, d'autres auteurs donnent un chiffre de 6,7 %. Le rétrécissement congénital de l'aorte est situé à la jonction de la crosse aortique et de l'aorte descendante, distale par rapport à l'artère sous-clavière gauche.

Valvule pulmonaire Situé dans l'anneau fibreux devant la valvule artérielle. Il possède 3 sinus pulmonaires et 3 valvules semi-lunaires. Le diamètre du tronc pulmonaire est de 2,5 à 3 cm.

Valve aortique Situé dans l'anneau fibreux relié à la partie membraneuse du IVS. Possède 3 valves semi-lunaires, fixées aux bords inférieurs des 3 sinus aortiques ; L'artère coronaire droite part du sinus droit et l'artère coronaire gauche part du sinus gauche ; Le sinus du venin est situé extracardiaquement, en contact avec la cavité du sinus transverse du péricarde

Revascularisation cardiaque indirecte 1. La méthode d'organopexie consistait à suturer les vaisseaux des organes voisins (poumon, diaphragme, omentum) au cœur. 2. Du talc a été versé dans la cavité péricardique ; une péricardite s'est développée avec formation d'adhérences, les vaisseaux se sont rapprochés des parois du cœur ; 3. 1939 Fieski Habillage et découpe 2 faces a. thoracique interne. Cela conduit à une augmentation du flux sanguin dans a. pericarodiaca phrenica (de 20 %). C'est aussi une méthode inefficace. 4. 1945 Implantation directe Weinberg a. Thoracica interne dans l'épaisseur du myocarde : le sang passe par le tunnel entre les fibres musculaires et des collatérales se développent ensuite. Utilisé pour les lésions diffuses des artères coronaires.

Revascularisation cardiaque directe 1. Anastomose coronarienne mammaire de 1960 – mise en évidence a. thoracica interna et est suturée dans l’artère coronaire distale de la lésion. Expérience Demikhov V.P. En 1967, la même opération fut réalisée sur un humain par Kolesov. 2. 1967 – Pontage aorto-coronaire de Favaloro.

Interventions endovasculaires 1978 Grünzig. 1. Dilatation par ballonnet de l'ostium de l'artère coronaire sous anesthésie locale à l'aide d'un embout de cathéter lors d'une coronarographie. L'effet persiste pendant 3 ans. 2. Chazov administre des thrombolytiques via un cathéter. 3. Guide de lumière laser de photocoagulation laser, à l'extrémité se trouve une pointe en saphir (chauffée à 400 (C), elle est touchée par la plaque.

Sténose mitrale (rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche) sténose en forme de « boucle de veste » - épaississement et légère fusion des feuillets (une commissurotomie est possible) sténose en forme de « bouche de poisson » - fusion prononcée avec modifications de la appareil sous-valvulaire (le remplacement de la valvule est requis)

Valves cardiaques artificielles mécaniques à bille (MIX) Valve Starr-Edwards - le premier MIX interfère avec le flux sanguin Valve Starr-Edwards

Valves cardiaques artificielles mécaniques à disque Valve bicuspide Sant Jude Medical - Regent Valve Med. Ing.

Valvules cardiaques artificielles biologiques (BIHS) Valve supportée : Valve Carpentier Edwards porcine Valve péricardique Carpentier Edwards Valve supportée : Valve Toronto Valve Freestyle porcine

Suturer une plaie cardiaque au niveau de l'artère coronaire avec une suture en forme de U pour éviter la ligature des artères coronaires

Structure segmentaire du poumon droit (surface médiastinale) Lobe supérieur SI segmentum apical ; SII segmentum postérieur ; SIII segmentum antérieur. Segment latéral du lobe moyen SIV ; Segment médial SV. Segment apical du lobe inférieur SVI ; Segment basale médial SVII (cardiacum) Segment basale antérieur SVIII ; SIX segment basale latéral ; Segment basale postérieur du SX.

Structure segmentaire du poumon gauche (surface médiastinale) Lobe supérieur SI+II segmentum apicoposterius ; Segment antérieur SIII ; SIV segmentum lingulare superius ; SV segmentum lingulare inferius. Segment apical du lobe inférieur SVI ; Segment basale médial SVII (cardiacum) Segment basale antérieur SVIII ; SIX segment basale latéral ; Segment basale postérieur du SX.

Les racines du poumon dans le plan horizontal En avant - les veines pulmonaires Derrière elles - les branches de l'artère pulmonaire Plus en arrière - la bronche principale (entourée par les branches du nerf vague et le tronc sympathique)

Interventions de résection sur les poumons Résection en forme de coin du poumon (avec application d'une suture continue); Ablation d'un segment du poumon (segmentectomie ; Ablation d'un lobe du poumon (lobectomie) ; Ablation du poumon (pneumonectomie) ; Suture de la plaie des bronches principales (excision en coin, anastomose bout à bout) .

Pulmonectomie Déplacement des tissus et des ganglions lymphatiques, intersection du ligament artériel péricardique Traitement des principaux vaisseaux de la racine du poumon droit

Pulmonectomie Intersection de la bronche principale laissant un demi-anneau cartilagineux Suture du moignon de la bronche principale avec des points interrompus sur des aiguilles atraumatiques

Erreurs et dangers des opérations sur les poumons Dans 34% des cas, les artères des 4ème et 5ème segments naissent SÉPARÉMENT de l'artère interlobaire. Lors de l'ablation du lobe moyen, la bronche du lobe moyen est d'abord traversée, puis l'artère ; En cas d'écoulement atypique des veines des segments 3 et 4, des complications peuvent survenir lors de l'isolement des veines pulmonaires supérieures et inférieures lors de la résection des lobes moyens et supérieurs du poumon droit ; En cas d'origine atypique des artères du 3ème segment à partir du tronc supérieur, la résection des segments lingulaires est dangereuse ; Avec un écoulement veineux de type mixte (la veine du premier segment se jette dans la veine du troisième), les dommages aux veines du 3ème segment sont dangereux. Le drainage des veines des segments lingulaires dans la veine pulmonaire inférieure peut conduire à une ligature erronée des veines du 3ème segment au lieu des veines des 4ème et 5ème segments.

Suture des plaies pulmonaires Accès : thoracotomie antérolatérale ou latérale le long des espaces intercostaux IV-V. Opérations : pour les coups de couteau - sutures interrompues. Pour les plaies linéaires de plus de 1 cm - une suture en creuset. Les plaies bronchiques sont cousues avec des aiguilles atraumatiques. Pour une blessure par balle, un segment, un front ou une pneumonectomie sont utilisés.

Couches de la couche superficielle de la paroi thoracique - peau, tissu sous-cutané et couche musculo-fasciale de la glande mammaire - devant - muscles pectoraux majeurs et mineurs, sur le côté - muscles dentelés antérieurs, derrière - couche profonde du grand dorsal - muscles intercostaux et base ostéochondrale

Couche superficielle de la paroi thoracique La peau est fine, contient des follicules pileux, des glandes sudoripares et sébacées (lorsque les canaux excréteurs sont bloqués, des athéromes se développent) ; Le tissu adipeux sous-cutané contient des vaisseaux superficiels : branches des artères intercostales postérieures (issues de l'aorte), artères intercostales antérieures (issues de l'artère thoracique interne) et artères thoraciques latérales (issues de l'artère axillaire) ; Le fascia superficiel s'étend de la clavicule et forme la capsule de la glande mammaire (ligament qui soutient la glande mammaire)

Couche profonde de la paroi thoracique Base ostéocartilagineuse : sternum (manubrium, corps et processus xiphoïde), colonne vertébrale (vertèbres thoraciques I - XII), côtes. Espaces intercostaux : muscles intercostaux externes (n'atteignent pas le sternum), muscles intercostaux internes (allant du sternum aux angles costaux derrière) entre les muscles - vaisseaux intercostaux, nerf (dans le sillon, les côtes vont jusqu'à la ligne médio-axillaire) et les vaisseaux lymphatiques. Ponction du sternum : sur la ligne médiane au niveau des premières côtes

Classification des mammites Aiguë Galactophorite chronique (inflammation des canaux galactophores) aréolite (inflammation des glandes proches du cercle du mamelon) purulente diffuse : caractérisée par la formation de petits abcès et une induration prononcée des tissus environnants ; plasmocytes (non purulents) : mammographie, examen cytologique des points ponctués, examen histologique des tissus prélevés sont obligatoires. Si le traitement conservateur s'avère inefficace dans les 2 semaines, une résection sectorielle est réalisée.

Classification des mammites selon la localisation 1 sous-aréolaire 2 intramammaire 3 – prémammaire (sous-cutanée) 4 rétromammaire

Classification de la mammite en fonction du stade du processus inflammatoire séreux (initial) infiltrant infiltrant purulent (apopostémateux comme un « nid d'abeilles ») abcès phlegmoneux gangreneux

Ponction péricardique - pointe de Larrey entre l'apophyse xiphoïde et l'arc costal gauche (surface cartilagineuse de la côte VII) ; pointe de Marfan sous l'apex de l'apophyse xiphoïde pointe Karavaev de Pirogov dans le quatrième espace intercostal à gauche, à 2 cm vers l'extérieur ; sternum. Pointe de Delorme Mignon dans le sixième espace intercostal à gauche au niveau du sternum

Cancer du sein (métastases lymphogènes) ganglions lymphatiques sous-claviers axillaires scapulaires ; parasternal, supraclaviculaire, cervical et l/a médiastin (cancer central) ; métastases croisées (nœuds axillaires du côté opposé); métastases à distance : corps vertébraux, os du bassin, poumon, foie, cerveau, etc.

Mastectomie simple (opération Maden) - la totalité de la glande mammaire est retirée ; les ganglions lymphatiques axillaires régionaux ne sont pas retirés ; les muscles pectoraux majeurs et mineurs ne sont pas retirés.

Mastectomie radicale (opération de Halstead) - toute la glande mammaire est retirée, les ganglions lymphatiques axillaires régionaux sont retirés, les muscles grand et mineur du pectoral sont retirés, le long nerf thoracique est laissé. L'opération entraîne une grave déformation de la poitrine.

Cage thoracique- la base osseuse des parois thoraciques. Se compose de XII vertèbres thoraciques, de XII paires de côtes et de sternum.

Parois thoraciques :

La paroi postérieure est formée par la partie thoracique de la colonne vertébrale, ainsi que par les sections postérieures des côtes depuis la tête jusqu'à leurs coins.

La paroi antérieure est formée par le sternum et les extrémités cartilagineuses des côtes.

Les parois latérales sont formées par la partie osseuse des côtes.

L'ouverture supérieure de la poitrine est limitée par la face postérieure du manubrium du sternum, les bords internes des premières côtes et la face antérieure de la première vertèbre thoracique.

L'ouverture inférieure de la poitrine est limitée par la surface postérieure de l'apophyse xiphoïde du sternum, le bord inférieur de l'arc costal et la surface antérieure de la vertèbre thoracique X. L'ouverture inférieure est fermée par un diaphragme.

Squelette de la poitrine, a - vue de face. 1 - ouverture thoracique supérieure ; 2 - jugulaire

filet; 3 - manubrium du sternum ; 4 - corps du sternum ; 5 - processus xiphoïde du sternum; 6 - nervures oscillantes (XI-XII) ; 7 - angle substernal; 8 - ouverture thoracique inférieure ; 9 - fausses côtes (VIII-X) ; 10 - cartilages costaux ; 1 1 - vraies côtes (I-VII); 12 - clavicule.

Topographie des espaces intercostaux.

Topographie du faisceau neurovasculaire intercostal sur les faces postérieure et antérieure du thorax
:

I – entre les lignes axillaires moyennes et paravertébrales ;

II - entre les lignes axillaire moyenne et médio-claviculaire.

1 – fascia m. grand dorsal; 2 – m. grand dorsal; 3 – fascia thoracique ; 4 – v. intercostal;

5 – une. intercostal; 6 – n. intercostal; 7 – m. Intercostalisexternus ; 8 – m. intercostalisinternus;

9 – fasciaendothoracique ; 10 – tissu prépleural ; 11 – plèvre pariétale ;

12 – fasciapectoral ; 13 - m. grand pectoral.

Dans les espaces entre les côtes se trouvent des muscles intercostaux externes et internes, des fibres et des faisceaux neurovasculaires.

Muscles intercostaux externes (mm. intercostalisexterni) partir du bord inférieur des côtes en oblique de haut en bas et en avant jusqu'au bord supérieur de la côte sous-jacente. Au niveau des cartilages costaux, les muscles sont absents et remplacés par la membrane intercostale externe.

Muscles intercostaux internes (mm. intercostales interni) aller obliquement de bas en haut et en arrière. En arrière des angles costaux, les faisceaux musculaires sont absents et remplacés par une membrane intercostale interne.

L'espace entre les côtes adjacentes, limité extérieurement et intérieurement par les muscles intercostaux correspondants, est appelé espace intercostal. Il contient une veine, en dessous se trouve une artère et encore plus bas se trouve un nerf.

Artères intercostales postérieures(Paires IX-X) s'étendent de l'aorte, située dans les intervalles allant des côtes III aux côtes XI, la douzième artère, située sous la côte XII, est appelée artère sous-costale (a. subcostalis). Branches:

· La branche dorsale (r. dorsalis) va aux muscles et à la peau du dos

· Les branches cutanées latérales et médiales (r. cutaneus lateraliset medialis) vont jusqu'à la peau de la poitrine et de l'abdomen.

· Branches latérales et médiales de la glande mammaire (rr. mammariilatéraliset medialis)

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La paroi thoracique est divisée en trois couches : superficielle, moyenne et profonde. Les couches de la paroi thoracique sont mieux identifiées dans les coupes horizontales du corps (Fig. 2, 3), introduites dans la pratique de l'anatomie topographique par N.I. Pirogov. La couche superficielle comprend la peau, la glande mammaire, le tissu adipeux sous-cutané, ainsi que les vaisseaux et nerfs alimentant les formations de cette couche. La couche intermédiaire contient les muscles recouvrant la paroi thoracique (Fig. 4, 5). La couche profonde est formée par les côtes, les muscles intercostaux, les ligaments, les vaisseaux et les nerfs.

Riz. 2. Topographie des organes de la cavité thoracique, a - coupe horizontale au niveau de Th3-5 : 1 - cavité axillaire avec vaisseaux et nerfs ; 2 - poumon droit ; 3 - muscle petit pectoral ; 4 - muscle grand pectoral ; 5 - partie cartilagineuse de la première côte ; 6 - clavicule. 7 - manubrium du sternum ; 8 - muscles intercostaux ; 9 - poumon gauche ; 10 - lame; 11 - muscle sous-épineux ; 12 - muscle érecteur du rachis ; 13 - muscle semi-épineux du cou. 14 - III vertèbre thoracique ; 15 - muscle trapèze; Muscle 16-subscapulaire ; 17 muscle deltoïde ; 18 - humérus ; 19 - tendon du chef long du muscle biceps. b - topographie des organes de la cavité thoracique, coupe horizontale au niveau de Th5-7 : 1 - muscle deltoïde ; 2 - muscle coracobrachial ; 3 - cavité axillaire avec vaisseaux et nerfs ; 4 - artère et veine mammaires internes ; 5 - sternum ; 6 - partie cartilagineuse de la 2ème côte ; 7 - muscle petit pectoral ; 8 - muscle grand pectoral ; 9 - poumon gauche ; 10 - humérus; 11 - muscle grand rond ; 12 - muscle de l'omoplate ; 13 - muscle sous-épineux ; 14 - muscle redresseur; 15 - disque intervertébral; 16 - muscle trapèze; 17 - muscle majeur rhomboïde ; 18 - poumon droit ; 19 - muscle triceps brachial.

Riz. 3. Topographie des organes de la cavité thoracique, a - coupe horizontale au niveau Th7. 1 - muscle grand pectoral ; 2 - sternum ; 3 - artère et veine thoracique interne ; 4 - coeur; 5 - poumon gauche ; 6 - muscle dentelé antérieur ; 7 - grand dorsal ; 8 - angle inférieur de l'omoplate ; 9 - muscle érecteur du rachis ; 10 - muscle trapèze; 11 - VII vertèbre thoracique ; 12 - « triangle d'auscultation » ; 13 - muscles intercostaux. b - coupe horizontale au niveau Th10. 1 - muscle droit de l'abdomen ; 2 - partie costale du diaphragme ; 3 - processus xiphoïde ; 4 - partie cartilagineuse des côtes ; 5 - estomac; 6 - aorte; 7 - rate; 8 - lobe inférieur du poumon gauche ; 9 - muscle érecteur du rachis ; 10 - X vertèbre thoracique ; 11 - muscle trapèze ; 12 - poumon droit ; 13 - muscle grand dorsal ; 14 - muscle dentelé antérieur ; 15 - foie.

Riz. 4. Muscles de la paroi thoracique antérieure, leur apport sanguin et leur innervation. 1 - veine céphalique ; 2 - artères de la poitrine et apophyse brachiale ; 3 - artère dorsale de l'omoplate ; 4 - artère transversale du cou. 5 - artère et veine sous-clavières ; 6 - artère thoracique ; 7 - l'artère supérieure de la poitrine ; 8 - nerf thoracique antérieur ; 9 - artère latérale de la poitrine; 10 - nerf thoracique long ; 11 - artère thoracique postérieure ; 12 - artère entourant l'omoplate ; 13 - veine saphène cubitale principale ; 14 - nerf cutané dorsal de l'avant-bras ; 15 artère brachiale; 16e nerf médian ; 17e nerf ulnaire ; 18 nerf musculo-cutané.

Riz. 5. Muscles de la face postérieure de la paroi thoracique.
1 - muscle trapèze; 2 - muscle sternocléidomastoïdien ; 3 - muscle semi-épineux de la tête ; 4 - muscle splénius de la tête ; 5 - muscle qui soulève l'omoplate ; 6 - muscle sus-épineux ; 7 - muscle mineur rhomboïde ; 8 - muscle majeur rhomboïde ; 9 - muscle grand rond ; 10 - grand dorsal ; 11 - muscle redresseur; 12-muscle dentelé postérieur inférieur ; 13 - muscle abdominal oblique externe ; 14- muscle petit rond ; 15 - muscle sous-épineux; 16 - muscle deltoïde.

La peau des faces antérieure et latérale de la paroi thoracique est plus fine que celle du dos et contient des glandes sébacées et sudoripares. Sous la peau se trouve une couche de fibres, exprimée individuellement. Dans la zone du sternum et des apophyses épineuses, la fibre est peu développée, pénétrée par des ponts de tissu conjonctif, ce qui rend la peau inactive. Au niveau du mamelon et de l'aréole des glandes mammaires, il n'y a pas de fibres et la peau de ces zones est immobile. Les vaisseaux superficiels et les nerfs traversent le tissu sous-cutané.

Les artères sont des branches des artères intercostales, axillaires, thoraciques latérales et de l'artère mammaire interne (Fig. 6). Les veines de la paroi thoracique (Fig. 7) forment un mince réseau sous-cutané, particulièrement prononcé au niveau des glandes mammaires. Les veines saphènes sont reliées par des branches perforantes aux veines mammaires axillaires, sous-clavières, intercostales et internes, ainsi qu'aux veines de la paroi abdominale antérieure. Les branches antérieure et postérieure des nerfs thoraciques se ramifient dans le tissu sous-cutané. Ici passent les branches superficielles des nerfs supraclaviculaires médiaux du plexus cervical.

Riz. 6. Artères de la paroi thoracique.
1 - aorte thoracique ; 2 - artères intercostales ; 3 - artère mammaire interne ; 4 - branche costale supérieure de l'artère intercostale ; 5 - branche costale inférieure de l'artère intercostale ; 6 - branche postérieure de l'artère intercostale.

Riz. 7. Veines de la paroi thoracique antérieure.
1 - veine saphène radiale (veine céphalique) ; 2 - veine sous-alaculaire ; 3 - veine sous-clavière ; 4 - veine jugulaire externe ; 5 - veine jugulaire interne ; 6 - veine jugulaire antérieure ; 7 - veine sterno-épigastrique ; 8 - veine mammaire interne ; 9 - veine thoracique latérale ; 10 - veine saphène ulnaire (veine principale).

Les AA Vishnevski, S.S. Rudakov, N.O. Milanov

Anatomie topographique et chirurgie opératoire des parois thoraciques, sein

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE DU SEIN

Les frontières

Le bord supérieur de la poitrine est tiré de l'échancrure jugulaire du sternum le long de la clavicule jusqu'à l'articulation entre la clavicule et l'apophyse acromiale de l'omoplate ; à partir de là, une ligne droite est tracée jusqu'à l'apophyse épineuse de la VII vertèbre cervicale (Fig. 1).

Riz. 1. Zone de poitrine

1 – région thoracique, 2 – région présternale, 3 – région sous-thoracique, 4 – région sous-scapulaire, 5 – région vertébrale, 6 – région scapulaire. (De : Shevkunenko V.N. Cours court de chirurgie opératoire avec anatomie topographique. - M., 1951.)

La bordure inférieure est tracée depuis l'apophyse xiphoïde le long du bord de l'arc costal jusqu'à la côte X, d'ici en passant par les extrémités des côtes XI-XII jusqu'à l'apophyse épineuse de la XII vertèbre thoracique.

Thorax et cavité thoracique

Le squelette thoracique est constitué de la colonne thoracique, de 12 paires de côtes et du sternum. L'ouverture inférieure de la poitrine - ouverture thoracique inférieure - est fermée par un diaphragme, à travers les ouvertures duquel passent l'œsophage, les vaisseaux et les nerfs. L'ouverture supérieure - ouverture thoracis supérieure - permet le passage des organes allant ou venant du cou ; à travers l'ouverture supérieure, l'apex du poumon, recouvert d'un dôme de plèvre, fait saillie dans la région du cou à droite et à gauche. L'espace délimité par la poitrine et le diaphragme est appelé la cavité thoracique (cavum pectoris) ; Le diaphragme sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale.

Il convient de noter que les dimensions de la cavité thoracique sont inférieures aux dimensions de la poitrine, car du côté de l'abdomen dépassent les organes qui réalisent l'hypocondre droit et gauche (foie, estomac, rate).

Dans la cavité thoracique se trouvent trois sacs séreux : deux pleuraux et péricardiques. De plus, dans la cavité thoracique se trouve un médiastin contenant un complexe d'organes, incl. et coeur avec péricarde.

Repères externes

Devant, à l'intérieur de la poitrine, les points d'identification sont les formations osseuses suivantes :

1. Clavicules.

2. Côtes et arcs costaux. La première côte ne peut être ressentie que près de son attachement au sternum, sous la clavicule. À partir du milieu de la clavicule, la deuxième côte est ressentie en premier. Par conséquent, la deuxième côte est utilisée comme point de référence lors du comptage, en prenant classiquement la clavicule comme première côte. La première côte est fixée au sternum au niveau de la jonction du manubrium et du corps du sternum.

Du côté de l'apophyse xiphoïde du sternum commence l'arc costal, formé par les cartilages des côtes VII-X. Seul le cartilage de la 7ème côte est directement lié au processus xiphoïde : il se connecte à l'échancrure située à la frontière du corps du sternum et à la base du processus xiphoïde.

3. Le sternum peut être palpé sur toute sa longueur et la jonction du manubrium avec le corps forme souvent une saillie - l'angle sternal (angulus sternalis).

Le bord supérieur du sternum est situé au niveau du bord inférieur de la vertèbre thoracique II, angulus sternalis, correspondant au niveau du cartilage intervertébral entre les vertèbres thoraciques IV et V. L'extrémité inférieure du corps du sternum correspond à la vertèbre thoracique X et le sommet du processus xiphoïde correspond à la vertèbre thoracique XI.

4. Le processus coracoïde de l'omoplate (processus coracoïdeus) est palpable dans la fosse sous-clavière.

Au-dessus du sternum se trouve la fosse suprasternale (ou jugulaire) (fossa jugularis), en dessous du sternum se trouve la fosse sous-sternale ou épigastrique (autrement connue sous le nom d'épigastrique) (fossa epigastrica; scrobiculus cordis - BNA).

Les espaces intercostaux sont plus larges à l'avant qu'à l'arrière ; le plus large d'entre eux est le troisième. Le mamelon chez l'homme correspond généralement au quatrième espace intercostal. Chez la femme, la position du mamelon est très variable.

Les contours musculaires peuvent être visibles chez les personnes minces ou dont les muscles sont bien développés. En particulier, le muscle grand pectoral dépasse de l'avant ; Sur la surface latérale de la poitrine, une ligne en zigzag formée par les dents des muscles abdominaux obliques antérieurs et externes (ligne de Gerdi) peut être perceptible.

L'influx cardiaque est déterminé dans le cinquième espace intercostal gauche, à 1,5-2,0 cm vers l'intérieur de la ligne passant par le milieu de la clavicule.

Pour déterminer la projection des poumons, du cœur et des organes abdominaux, des lignes conditionnelles sont tracées sur la poitrine.

Sur la face antérieure de la poitrine :

1. la ligne médiane antérieure - linea mediana anterior - part de l'échancrure jugulaire, le long du milieu du sternum, en passant par le nombril jusqu'à la symphyse ;

2. la ligne sternale (ou sternale), droite et gauche – linea sternalis dextra et sinistra – est tracée le long du bord correspondant du sternum ;

3. la ligne péri-sternale (ou parasternale), droite et gauche – linea parasternalis dextra et sinistra – est tracée au milieu de la distance entre la ligne du sternum et du mamelon ;

4. La ligne du mamelon – linea mamillaris – est tracée à travers le mamelon. Cependant, la position des mamelons est variable, c'est pourquoi ils utilisent souvent une ligne tracée au milieu de la clavicule - elle est appelée linea medioclavicularis (ligne médio-claviculaire).

Sur la face latérale de la poitrine :

5) devant ;

6) moyenne ;

7) les lignes axillaires postérieures - linea axillaris antérieure, moyenne et postérieure - sont tirées vers le bas à partir du bord antérieur de la fosse axillaire (ligne antérieure), du point le plus profond de la fosse (ligne médiane) et du bord postérieur (ligne postérieure).

Sur la face arrière de la poitrine sont réalisés :

8) ligne médiane postérieure – linea mediana posterior – le long des apophyses épineuses des vertèbres ;

9) ligne vertébrale droite et gauche – linea vertebralis dextra et sinistra – passant par les apophyses transverses des vertèbres ;

10) ligne paravertébrale (ou paravertébrale), droite et gauche – linea paravertebralis dextra et sinistra – entre la ligne vertébrale et la ligne scapulaire ;

11) ligne scapulaire, droite et gauche – linea scapularis dextra et sinistra – passant par l'angle inférieur de la scapula (avec un bras pubescent).

L'omoplate recouvre la face postérieure de la poitrine depuis le bord supérieur de la 2e côte jusqu'au bord supérieur de la 7e côte. La ligne horizontale reliant les angles inférieurs des omoplates traverse l'apophyse épineuse de la VII vertèbre thoracique.