Анатомія передньої грудної стінки. «Топографічна анатомія та оперативна хірургія стінок грудної клітки, молочної залози

1. Верхня - вздовж яремної вирізки, по верхньому краю ключиць, ключично-акроміальним зчленуванням і за умовними лініями, що проводяться від цього зчленування до остистого відростка VII шийного хребця.

2. Нижня - від основи мечоподібного відростка, по краях реберних дуг до X ребер, звідки за умовними лініями через вільні кінці XI і XII ребер до остистого відростка XII грудного хребця. Область грудей відокремлюють від верхніх кінцівок ліворуч і праворуч лінією, що проходить спереду по дельтовидно-грудній борозні, а ззаду – по медіальному краю дельтовидного м'яза.

Пошарова топографія грудної стінки по середньоключичній лінії

1. Шкіра на передній поверхні тонша, ніж в області спини, містить сальні та потові залози, легко рухома за винятком області грудини та задньої серединної області.

2. Підшкірно-жирова клітковина сильніше розвинена у жінок, містить густу венозну мережу, численні артерії, що є гілками внутрішньої грудної, латеральної грудної та задніх міжреберних артерій, поверхневі нерви, що походять з міжреберних та надключичних нервів шийного.

3. Поверхнева фасція у жінок утворює капсулу молочної залози.

4. Молочна залоза

5. Власна фасція (грудна фасція) складається з двох листків – поверхневого та глибокого (ключично-грудна фасція), що утворюють фасціальні футляри для великого та малого грудних м'язів, а на задній стінці – для нижнього відділу трапецієподібного м'яза та найширшого м'яза спини. В області грудини фасція переходить у передню апоневротичну пластинку, яка зрощена з окістя (м'язового шару цієї області немає).

6. Великий грудний м'яз.

7. Поверхневий субпекторал'не кліткове простір.

8. Малий грудний м'яз.

9. Глибокий субпекторальний кліткове простір – у цих просторах можуть розвиватися субпекторальні флегмони.

10. Міжреберний проміжок – комплекс утворень (м'язи, судини, нерви), розташованих між двома сусідніми ребрами.

Найбільш поверхово розташовуються зовнішні міжреберні м'язи, які виконують міжребер'я від горбків ребер до зовнішніх кінців реберних хрящів. В області реберних хрящів м'язи змінюються фіброзними волокнами зовнішньої міжреберної перетинки. Волокна зовнішніх міжреберних м'язів йдуть у напрямку зверху донизу і ззаду наперед.

Глибше зовнішніх розташовуються внутрішні міжреберні м'язи, напрямок волокон яких назад ходу зовнішніх міжреберних м'язів, тобто знизу вгору і ззаду наперед Внутрішні міжреберні м'язи займають міжреберні проміжки від кутів ребер до грудини. Від кутів ребер до хребта їх замінює тонка внутрішня міжреберна перетинка. Простір між зовнішніми та внутрішніми міжреберними м'язами виконано тонким шаром пухкої клітковини, в якій проходять міжреберні судини та нерви.

Міжреберні артерії можуть бути поділені на передні та задні. Передні артерії є гілками внутрішньої грудної артерії. Задні міжреберні артерії, крім двох верхніх відходять від реберно-шийного стовбура підключичної артерії, починаються від грудної аорти.

Міжреберна вена розташована вище, а міжреберний нерв нижче артерії. Від кутів ребер до середньої пахвової лінії судини міжребер'я приховані за нижнім краєм ребра, нерв проходить уздовж цього краю. Кпереду від середньої пахвової лінії міжреберний судинно-нервовий пучок вихід з-під нижнього краю ребра. Керуючись будовою міжреберного проміжку, проколи грудної клітки доцільно проводити у VII-VIII міжребер'ї між лопатковою та середньою пахвовими лініями по верхньому краю нижчого ребра.

11. Внутрішньогруда фасція більш виражена в передніх і бічних областях грудної стінки, менше - у хребетного стовпа.

12. Передплевральна клітковина.

13. Плевра.

Молочна залоза

Скелетотопія: між III і VI ребрами зверху та знизу та між навкологрудинною та передньою пахвової лініями з боків.

Будова. Складається з 15-20 часточок, оточених та розділених відростками поверхневої фасції. Частки залози розташовуються радіально, довкола соска. Кожна часточка має свою вивідну, або чумацьку, протоку діаметром 2-3 мм. Чумацькі протоки радіально сходяться до соску і біля його основи ампулоподібно розширюються, формуючи чумацькі синуси, які назовні знову звужуються і відкриваються на верхівці соска точковими отворами. Кількість отворів на соску зазвичай менше, ніж число молочних проток, так як деякі з них в основі соска з'єднуються між собою.

Кровопостачання: гілки внутрішньої грудної, латеральної грудної, міжреберних артерій. Глибокі вени супроводжують однойменні артерії, поверхневі утворюють підшкірну мережу, окремі гілки якої вливаються в пахву вену.

Іннервація: латеральні гілки міжреберних нервів, гілки шийного та плечового сплетень.

Лімфовідтікання. Лімфатична система жіночої молочної залози та розташування регіонарних лімфатичних вузлів являють великий практичний інтерес у зв'язку з частим ураженням органу злоякісним процесом.

Головний шлях відтоку лімфи – у пахвові лімфатичні вузли за трьома напрямками:

1. через передні грудні лімфатичні вузли (Зоргіуса і Бартельса) по зовнішньому краю великого грудного м'яза лише на рівні другого-третього ребра;

2. інтрапекторально – через вузли Роттера між великим та малим грудними м'язами;

3. транспекторально – по лімфатичних судинах, що пронизують товщу великого і малого грудних м'язів; вузли розташовані між їхніми волокнами.

Додаткові шляхи відтоку лімфи:

1. від медіального відділу – до лімфатичних вузлів ходу внутрішньої грудної артерії та переднього середостіння;

2. від верхнього відділу – в підключичні та надключичні вузли;

3. від нижнього відділу – до вузлів черевної порожнини.

Діафрагма

Діафрагма являє собою м'язово-фасціальне утворення, основу якого становить широкий, відносний тонкий м'яз, що має вигляд купола, опуклість якого звернена догори у бік грудної порожнини. Представлена ​​діафрагма двома відділами: сухожильним та м'язовим.

Сухожильна частина утворює правий і лівий бані, а також втиск від серця. У ній розрізняють правий та лівий бічний, а також передній відділи. У передньому відділі знаходиться отвір для нижньої порожнистої вени.

М'язовий відділ діафрагми, відповідно до точок її фіксації по колу нижньої апертури грудної клітини, ділиться на три частини: поперекову, грудинну та реберну.

1. Поперекова частина починається від чотирьох верхніх поперекових хребців двома ніжками - правою і лівою, які, утворюючи перехрест у вигляді цифри 8, формують два отвори: аортальне, через яке проходять низхідна частина аорти і грудна лімфатична протока, і стравохід - стравохід і блукаючі стволи . Між м'язовими пучками з боків від ніжок діафрагми проходять непарна, напівнепарна вени та нутрощі нерви, а також симпатичний стовбур.

2. Грудинна частина починається від внутрішньої поверхні мечоподібного відростка грудини.

3. Реберна частина починається від VII-XII ребер.

Слабкі місця:

1. попереково-реберні трикутники (Бохдалека) – чекаю поперекової та реберної частинами діафрагми;

2. грудинно-реберні трикутники (правий – щілина Моргар'ї, лівий – щілина Ларрея) – між грудинною та реберною частинами діафрагми.

У цих м'язових щілинах стикаються листки внутрішньогрудної та внутрішньочеревної фасцій. Ці ділянки діафрагми можуть бути місцем утворення діафрагмальних гриж, а при руйнуванні фасцій нагноительним процесом виникає можливість переходу його з підплевральної клітковини в черевну і назад. До слабкого місця діафрагми відноситься також стравохідний отвір.

Кровопостачання: внутрішні грудні, верхні та нижні діафрагмальні, міжреберні артерії.

Іннервація: діафрагмальні, міжреберні, блукаючі та симпатичні нерви.

Середовище

Середовище – простір, виконаний комплексом органів та судинно-нервових утворень, обмежений з боків медіастинальними плеврами, спереду, ззаду та знизу – внутрішньогрудною фасцією, за якою спереду розташована грудина, ззаду – хребетний стовп, знизу – діафрагма.

Класифікація:

1. Верхнє середостіння включає всі анатомічні утворення, що лежать вище від умовної горизонтальної площини, проведеної на рівні верхнього краю коренів легень.

дуга аорти; плечеголовний стовбур; ліва загальна сонна артерія; ліва підключична артерія; вилочкова залоза; плечеголовні вени; верхня порожня вена; діафрагмальні нерви; блукаючі нерви; зворотні гортанні нерви; трахея; стравохід; грудна лімфатична протока; паратрахеальні, верхні та нижні трахеобронхіальні лімфатичні вузли.

2. Переднє середостіння розташоване нижче зазначеної площини, між грудиною та перикардом.

Вміст: пухка клітковина; навкологрудинні та верхні діафрагмальні лімфатичні вузли; вилочкова залоза та внутрішньогрудні артерії.

3. Середнє середостіння

Вміст: перикард; серце; висхідна частина аорти; легеневий стовбур; легеневі артерії та легеневі вени; правий та лівий головні бронхи; верхній сегмент верхньої порожнистої вени; правий та лівий діафрагмальні нерви; перикардіодіафраг-мальні артерії та вени; лімфатичні вузли та клітковина.

4. Заднє середостіння знаходиться між перикардом та хребетним стовпом.

Вміст: низхідна частина аорти; стравохід; блукаючі нерви; прикордонний симпатичний стовбур і великий та малий черевні нерви; непарна вена; напівнепарна вена; додаткова напівнепарна вена; грудна лімфатична протока; лімфатичні вузли та клітковина.

Плевра утворює два серозні мішки. Між двома листками плеври – вісцеральним та парієтальним – є щілиноподібний простір, який називається плевральною порожниною. Залежно від області, яку вистилає парієтальна плевра, у ній розрізняють:

1. реберну,

2. діафрагмальну,

3. медіастинальну плевру.

Частини плевральної порожнини, які розташовуються в місцях переходу однієї ділянки парієтальної плеври до іншої, називаються плевральними синусами:

1. реберно-діафрагмальний синус;

2. реберно-медіастинальний синус;

3. діафрагмо-медіастинальний синус.

У кожній легені розрізняють три поверхні: зовнішню, або реберну, діафрагмальну та медіальну.

Кожна легеня розділена на частки. У правій легені виділяють три частки – верхню, середню та нижню, у лівому дві частки – верхню та нижню. Легкі розділені також сегменти. Сегмент – ділянка легені, вентильована бронхом третього порядку. У кожній легені розрізняють 10 сегментів.

На медіальній поверхні кожної легені розташовуються його ворота. Тут знаходяться складові корінь легені анатомічні утворення: бронх, легеневі артерії та вени, бронхіальні судини та нерви, лімфатичні вузли. Скелетотопічно корінь легені розташовується на рівні V-VII грудних хребців.

Синтопія компонентів кореня легені

1. Зверху вниз: у правій легені – головний бронх, легенева артерія, легеневі вени; у лівому – легенева артерія, головний бронх, легеневі вени. (БАВ, АБВ)

2. Попереду назад – в обох легенях розташовуються вени, потім артерія та заднє положення займає бронх. (ВАБ) Перікард

Перикард являє собою замкнутий серозний мішок, який оточує серце, висхідну частину аорти до переходу її в дугу, ствол легеневий до місця його поділу, отвори порожнистих і легеневих вен.

У перикарді розрізняють шари:

1. зовнішній (фіброзний);

2. внутрішній (серозний):

Парієтальна платівка;

Вісцеральна платівка (епікард) – покриває поверхню серця.

У тих місцях, де епікард переходить у парієтальну пластинку серозного перикарда, утворюються пазухи:

1. поперечна, розташована в області висхідної частини аорти та легеневого стовбура;

2. коса - знаходиться в нижній частині заднього відділу перикарда;

3. передньо-нижня, що знаходиться в тому місці, де перикард заходить у кут між діафрагмою та передньою грудною стінкою.

Топографічна анатомія та оперативна хірургія грудної стінки та органів грудної порожнини Лектор – ст. викладач С. І. Веретенников

Межі грудної стінки Вгорі – яремна вирізка грудини, ключиця та лінія від її акроміального кінця до остистого відростка VII шийного хребця; Внизу – лінія від мечоподібного відростка по краю реберної дуги та по XII ребру до XII грудного хребця; З боків: спереду лінією sulcus deltoideopectoralis, ззаду – по медіальному краю m. deltoideus.

Лінії грудної стінки 1 line axillaris posterior; 2 linea axillaris media; 3 linea axillaris anterior; 4 Linea medioclavicularis; 5 linea parasternalis; 6 linea sternalis; 7 linea mediana anterior; 8 linea mediana posterior; 9 linea vertebralis; 10 linea paravertebralis; 11 line scapularis.

Форми грудей Широкі та короткі груди Вузькі та довгі груди епігастральний кут більше 100 градусів широкі міжреберні проміжки та грудина епігастральний кут менше 100 градусів, вузькі міжреберні проміжки та грудина

Форма грудної клітки у дітей до 3 х років – конус основою донизу до 5 років – циліндрична до 7 років – конус основою догори до 12 13 років – формування грудної клітки закінчується

Вікові особливості грудної клітки ребра розташовуються горизонтально до 3 х років.

Воронкоподібна деформація грудної клітки Груди шевця (pectus excavatum викривлення грудини та передніх відділів ребер, що призводить до зменшення грудино хребетної відстані, об'єму грудної клітки, здавлення та зміщення органів середостіння, що викликає функціональні порушення з боку серцево-судинної та дихальної систем.

Індекс Гіжицької для визначення ступеня деформації грудної клітини I ступінь більше 0, 7 II ступінь від 0, 7 до 0, 5 III ступінь менше 0, 5

Способи оперативного лікування ВДГК.

Операції без фіксаторів грудино-реберного комплексу (Торакопластика по Ravitch M.) а) видалення реберних хрящів, відсікання б) стернотомії та встановлення хрящової розпірки в область стернотомії. мечоподібного відростка; фіксація II реберних хрящів у вигляді "черепиці"

Операції без фіксаторів грудино-реберного комплексу (Торакопластика за Н. І. Кондрашином) а) лінія розрізу шкіри; б) висічення хрящів і клиноподібна хондротомія; клиноподібна та поперечна стернотомія

Операції перевороту грудини на 180 градусів Операція по Wada (вільний переворот грудини) Операція по Jung A (переворот грудини на м'язовій ніжці) Операція по Taguchi К. (переворот грудини зі збереженням судинного пучка)

Операції із застосуванням внутрішніх фіксаторів Торакопластика по Rehbein F. Торакопластика за Paltia V. та Sulamaa M.

Найбільш оптимальними методиками є операції з використанням внутрішніх фіксуючих пристроїв: менш травматичні легше переносяться хворими не заважає вести активний спосіб життя; період реабілітації коротший

Результати лікування лійкоподібної деформації III ступеня а) до операції; б) через 6 місяців після операції.

Реберно-м'язовий дефект (синдром Поланда) в 80% справа відсутність великої та/або малої грудної м'язів, деформація або відсутність декількох ребер, зменшення товщини підшкірної жирової клітковини; відсутність волосся в пахвовій западині; ), часткове або повне зрощення пальців (синдактилія) та їх укорочення (брахідактилія)

Розвиток діафрагми Первинна діафрагма – формується на 4 6 тижнів у вигляді сполучнотканинної перегородки з мезодерми

Діафрагмальні грижі При порушенні розвитку на стадії первинної діафрагми - залишається дефект у діафрагмі і формується помилкова діафрагмальна грижа (частіше в реберно хребетному відділі грижа Богдалека) При порушенні розвитку на стадії вторинної діафрагми - не проростають міомери, зберігаються сполучно.

Класифікація діафрагмальних гриж 1. Вроджені діафрагмальні грижі: діафрагмально плевральні грижі стравохідного отвору парастернальні френоперикардіальні 2. Набуті діафрагмальні грижі: травматичні

Способи хірургічного лікування діафрагмальних гриж 1. Хіатопластика - ушивання грижових воріт П образними швами зліва і праворуч від стравоходу 2. Діафрагмокрурорафія - зшивання ніжок діафрагми ззаду від стравоходу м стравохідного отвору При радикальному способі здійснюється: зведення та фіксація шлунка в черевній порожнині створення гострого кута Гіса звуження розширеного стравохідного отвору діафрагми. До таких способів належать: 1. Езофагофундопексія – дно шлунка підшивають до стінки стравоходу. Другий ряд до передньої поверхні стравоходу, внаслідок чого дно шлунка на 23 охоплює абдомінальний відділ стравоходу, утворюючи між ними гострий кут. Потім дно шлунка підшивають до нижньої поверхні діафрагми. 2. Фундоплікація по Ніссену - навколо стравоходу утворюють муфту дном шлунка.

Фундоплікація за Ніссеном а) створення штучного зв'язкового апарату з формуванням гострого кута Гіса б) остаточний вид сформованої манжетки навколо стравоходу

Топографічна анатомія плеври Листки плеври: парієтальний листок вісцеральний листок Відділи плеври: реберна плевра діафрагмальна плевра медіастинальна плевра Синуси плеври: реберно діафрагмальний (нижній відділ плевральної порожнини – місце скупчення рідини); реберно-медіастинальний: передній лівий зазвичай проектується поблизу лівого краю грудини; передній правий розташований поблизу середньої лінії зліва; діафрагмально медіастинальний - повністю виконується легким при вдиху

Проекція меж легень, їх часток і парієтальної плеври на грудну клітину (вид спереду) 1 нижні частки правої та лівої легені; 2 середня частка правої легені; 3 верхні частки правої та лівої легені

Купол плеври - ділянка парієтальної плеври, що виступає над верхньою апертурою грудної клітки і фіксована реберно плевральною і хребетною плевральною зв'язками. Латерально та зверху – прилягає до сходових м'язів Медіально та ззаду – до трахеї та стравоходу Спереду до підключичних артерій та вені Зверху – до плечового сплетення

Види пневмотораксу За походженням: травматичний спонтанний штучний За обсягом повітря: обмежений повний За повідомленням із зовнішнім середовищем відкритий закритий клапанний

Невідкладна допомога при відкритому пневмотораксі. Перша допомога – накладення на рану асептичної оклюзійної пов'язки, вагосимпатична блокада. Оперативне лікування: первинна хірургічна обробка рани та герметизація плевральної порожнини: способом ушивання рани: накладання плевром'язових швів, накладання інтеркостальних швів (поліспасний шов), піднадкісткова резекція ребра. застосування пластичних способів: пластика м'язовим клаптем на ніжці, діафрагмою, краєм легені, латкою із синтетичного матеріалу.

Обробка рани при відкритому пневмотораксі Резекція кінців ребер Закриття ранового дефекту грудної стінки з використанням м'язового клаптя на ніжці

Гемоторакс (скупчення крові в плевральній порожнині) Класифікація по П. А. Купріянову: Малий гемоторакс - в межах реберно діафрагмального синуса Середній гемоторакс - до рівня кута лопатки Великий гемоторакс - вище кута лопатки

Пункція плевральної порожнини при гідротораксі А) положення хворого при пункції Б) прокол по верхньому краю ребра нижчележачого, щоб не пошкодити міжреберний судинно нервовий пучок

Пункція плевральної порожнини при гідротораксі Пункція голкою Дюфо в 7 8 міжребер'ї між лопатковою і задньою пахвової лініями з гумовим клапаном (дренаж по Н. Н. Петрову), в подальшому з активною аспірацією.

Ускладнення при плевральній пункції 1 голка введена в тканину легені; 2 голка введена в плевральну порожнину над рівнем рідини; 3 голка введена в зрощення між листками плеври реберно діафрагмального синуса; 4 голка введена крізь реберно діафрагмальний синус і діафрагму в черевну порожнину.

Резекція ребра Відділення окістя від верхнього та нижнього країв ребра Відділення окістя від внутрішньої поверхні ребра та перетин ребра

Дренування плевральної порожнини Показання: гемоторакс, піоторакс, хілоторакс. Оперативний прийом: розріз шкіри (1 см) у 7 м міжребер'ї по задній пахвовій лінії, вводять троакара, видаляють стилет, проводять дренаж (трубку з латексу або силікону) та приєднують систему для активної аспірації.

Передньобічна торакотомія доступ через 4 (5-6) міжребер'я, розріз по верхньому краю ребра нижче, до грудини не доходять 2 см

Заднібокова торакотомія Положення: на животі або напівбокове. Розріз: на рівні 3 4 грудних хребців по паравертебральній лінії до кута лопатки, потім огинаючи лопатку до передньої пахвової лінії

Поздовжня серединна стернотомія Розріз по серединній лінії починають на 2 см вище рукоятки грудини і продовжують на 3 см нижче мечоподібного відростка

Поперечний комбінований чресдвуплевральний доступ Двостороння торакотомія по 6 міжребер'ю праворуч, з поперечним перетином грудини на рівні міжребер'я та продовження торакотомії по 6 міжребер'ю зліва

Топографія стравоходу Шийна честь, pars cervicalis, розташовується від рівня VI шийного хребця до І II грудного. Довжина її коливається від 5 до 8 см. Грудна частина, pars thoracica, має найбільшу довжину – 15 18 см і закінчується на рівні IX X грудних хребців біля місця входження стравоходу до стравохідного отвір діафрагми. Черевна частина, pars abdominalis – від стравохідного отвору діафрагми до кардіального отвору шлунка, найбільш коротка (13 см). 4 вигину: два – у сагітальній площині та два – у фронтальній площині.

Звуження стравоходу 3 звуження: а – на місці переходу глотки в стравохід, (15 см від краю зубів) б – у місці де стравохід прилягає до дуги аорти, (25 см від краю зубів) у – у місці проходження через стравохідний отвір діафрагми – фізіологічний кардіальний сфінктер (38 см від краю зубів)

Грудна частина стравоходу Синтопія: - верхня третина (рівень TIII) спереду закрита трахеєю, з'єднуючись з нею сполучнотканинними перемичками - середня третина (TIV VI) спереду дуга аорти, біфуркація трахеї та лівий гол. бронх - нижня третина (TVII TX) паралельно аорті, у діафрагми стравохід згинається вліво

Іннервація: plexus esophageus (n. vagus та truncus sympathicus) Кровопостачання: шийна частина – rr. esophageales від a. thyreoidea inferior; грудна частина – rr. esophageales or aorta thoracica, черевна частина – rr. esophageales від a. gastrica sinistra та a. phrenica inferior sinistra. Венозний відтік: від шийної частини v. thyreoidea inferior, а потім v. brachiocephalica; від грудної частини – до v. azygos та v. hemiazygos; від черевної частини – до v. gastrica sinistra, а потім в. portae. Лімфатичний відтік: від шийної частини в nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales і paraverlebrales; від грудної частини – у nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores та mediastinals posteriores: від черевної частини – в anulus lymphatici cardii.

Пороки розвитку стравоходу атрезія стравоходу (спосіб лікування залежить від відстані між сліпими кінцями стравоходу);

Кардіостеноз, ахалазія кардії По Б. В. Петровському (1957) розрізняє чотири стадії захворювання: I функціональний спазм без розширення стравоходу; II стійкий спазм із помірним розширенням стравоходу; III рубцеві зміни м'язових шарів із вираженим розширенням стравоходу; IV кардіостеноз з великим розширенням стравоходу та S образним викривленням його.

Лікування кардіостенозу Консервативне інструментальне (кардіодилятація) викликає розтягування та часткове пошкодження циркулярних м'язів та міоневральних сполук. гідравлічні кардіодилятатори пневматичні кардіодилятатори механічні кардіодилятатори (Штарка) Хірургічне

Хірургічне лікування кардіостенозу внеслизової езофагокардіоміотомії, що полягають у розсіченні тільки м'язового шару стравоходу до слизової оболонки (Gottstein 1901, Heller 1913). міотомії за Геллером, міотомія з пластикою сформованого дефекту клаптем діафрагми (Б. В. Петровський 1949), сальником (І. М. Чуйков 1932), шлунком (Т. А. Суворова 1960, А. А. Шалімов 1976). внеслизова езофагокардіоміотомія з пластикою стравоходу передньою стінкою шлунка (операція Готтштейна Геллера Суворової) з торакотомного доступу. резекція грудного відділу стравоходу та кардіального відділу шлунка з одномоментною пластикою шлунком при ахалазії кардії III та IV стадії (Б. І. Мірошников та співавт., 2001 рік). Задовільні результати хірургічного лікування кардіостенозу отримані у 80–87% хворих. Летальність становить близько 1%.

Дивертикули стравоходу 1. Глотково стравохідні дивертикули (63%) одномоментна дивертикулектомія з розрізу по внутрішньому краю грудино ключично соскоподібного м'яза зліва.) 2. Епіфренальна (20%) дивертикулектомія частіше з правостороннього торакотомічного доступу. 3. Біфуркаційна (17%) одномоментна дивертикулектомія або інвагінація дивертикула з правостороннього трансплеврального доступу

Операції на стравоході Езофаготомія – розтин стравоходу. Для вилучення сторонніх тіл та усунення вроджених стриктур. Операція Добромислова-Торека. При розташуванні пухлини у середній третині. Доступ – правосторонній, трансплевральний. Резекція стравоходу, занурення нижньої кукси в шлунок, а проксимальної кукси на шию. Створення шлункової стоми. Резекція нижньої третини стравоходу з накладенням анастомозу або заміщенням його шлунковою стінкою великою кривизною (операція Гаврилова). Анастомоз із тонкою кишкою. Езофагопластика – заміщення стравоходу тонкою чи товстою кишкою (антеторакальна пластика за Ру Герценом Юдіном).

Резекція стравоходу Виділення стравоходу з навколишньою клітковиною та лімфатичними вузлами із заднього середостіння Відділення передньої стінки стравоходу від перикарду.

Резекція стравоходу Відділення задньої стінки стравоходу від аорти Перетин та перев'язування стравохідних гілок грудної аорти.

Резекція стравоходу Переріз дистального кінця грудного відділу стравоходу Серозно м'язові вузлові шви над лінією механічного шва в кардії

Заднє середостіння 1 - a. carotis communis; 2 – стравохід; 3 – n. recurrens; 4 – n. vagus; 5 – a. subclavia; 6 – дуга аорти; 7 – лівий головний бронх; 8 – грудна аорта; 9 – черевний відділ стравоходу; 10 – a. coeliaca; 11 – діафрагма; 12 – лімфатичні вузли; 13 - I ребро; 14 - трахея; 15 – горло; 16 – v. azygos; 17 – грудна лімфатична протока

Дренування середостіння Чресшийна медіастинотомія за В. І. Розумовським (при пошкодженнях шийного і верхньогрудного відділів стравоходу) по Маделунгу. Чрезплевральна медіастинотомія по В. Д. Добромислову (при пораненнях грудного відділу стравоходу з пошкодженням медіастинальної плеври)

Доступи при передніх медіастинітах 1 – шийна медіастинотомія, 2 – надгрудинний розріз за Розумовським, 3 – розріз за Маделунгом, 4 – чрездіафрагмальна медіастинотомія

Топографія серця Грудинореберна поверхня звернена до грудини, реберних хрящів, частково до медіості нальної плеври. Діафрагмальна поверхня у верхніх відділах звернена до стравоходу та грудної аорти, нижніми відділами прилягає до діафрагми.

Топографія серця Грудинореберну поверхню становлять передні поверхні правого передсердя, правого вушка, верхньої порожнистої вени, легеневого стовбура, правого та лівого шлуночків, а також верхівка серця та верхівка лівого вушка. Діафрагмальну поверхню у верхніх відділах становлять задні поверхні переважно лівого та частково правого передсердь, у нижніх відділах – нижні поверхні правого та лівого шлуночків та частково передсердь.

Проекція отворів серця на передню стінку грудної клітки Лівий передсердний шлуночковий отвір ліворуч від грудини в третьому міжребер'ї; тони мітрального (2 х стулчастого клапана вислуховуються на верхівці серця. Праве передсердно шлуночковий отвір за правою половиною грудини, на лінії, проведеній від точки з'єднання з грудиною хряща лівого III ребра до точки з'єднання з грудиною хряща правого VI ребра; тони 3 х стулкового клапана праворуч на рівні хрящів V-VI ребер та прилеглої ділянки грудини.

Проекція отворів серця на передню стінку грудної клітки Отвір аорти розташовується за грудиною, ближче до її лівого краю, на рівні третього міжребер'я; тони клапана аорти вислуховуються праворуч на краю грудини у другому межреберье. Отвір легеневого стовбура розташовується лише на рівні прикріплення хряща лівого III ребра до грудині; топи клапана легеневого стовбура вислуховуються зліва біля краю грудини у другому міжребер'ї.

Права коронарна артерія: I сегмент від гирла до відходження артерії гострого краю серця (довжина від 2 до 3, 5 см); II сегмент від гілки гострого краю серця до відходження задньої міжшлуночкової гілки правої коронарної артерії (2, 2, 3, 8 см); III сегмент задня міжшлуночкова гілка правої коронарної артерії. Ліва коронарна артерія: I сегмент – від гирла до місця розподілу на головні гілки II сегмент – перші 2 см передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії III сегмент – наступні 2 см передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії IV сегмент – дистальна ділянка передньої сегмент огинаюча гілка лівої коронарної артерії до місця відходження гілки тупого краю серця VI сегмент – дистальна ділянка гілки гілки лівої коронарної артерії (артерія тупого краю серця) VII сегмент – діагональна гілка лівої коронарної артерії

Типи кровопостачання серця правовенечный тип більшість відділів серця кровопостачається гілками правої вінцевої артерії; лівенековий тип велика частина серця отримує кров з гілок лівої вінцевої артерії; середній (рівномірний) тип обидві вінцеві артерії рівномірно розподіляються у стінках серця. Перехідні типи кровопостачання серця: середньоправий середньолівий

Артерії серця Неорганні: - права вінцева артерія (дві гілки: права крайова та задня міжшлуночкова) – відходить від правого синуса цибулини аорти, кровопостачає праве передсердя, частину передньої та всю задню стінки правого шлуночка, МПП та частину МЖП; ліва вінцева артерія - від лівого синуса цибулини аорти (дві гілки: передня міжшлуночкова та огинаюча - кровопостачають ліве передсердя, частина, велику частину задньої стінки ЛШ, частина передньої стінки ПЖ, частина МЖП. Внутрішньоорганні: артерії передсердь, серце сосочкових м'язів.

Іннервація серця Нерви: гілки блукаючих, симпатичні стовбури, діафрагмальний та під'язичний нерви. Провідна система: Синусний вузол (лежать у стінці правого передсердя). При порушенні його цілісності виникають надшлуночкові аритмії різних типів; Атріовентрикулярний вузол (Ашофа-Товара) - у стінці ПП та через МЖП до ПЗ та ЛШ.

Вроджені вади серця 1. Пороки серця з нормальним кровотоком через легені коарктація аорти по дорослому типу 2. Пороки серця з підвищеним кровотоком через легені відкрита артеріальна протока дефект міжпередсердної перегородки дефект міжшлуночкової перегородки коарктація) 3. Пороки серця зі зниженим кровотоком через легкі тріада, зошита, пентада Фалло

Аортограма хворого з коарктацією аорти За статистикою Abbott, коарктація аорти становить 14, 2% всіх вроджених вад серця, інші автори наводять цифру 6 7%. Вроджене звуження аорти розташовується у місці переходу дуги аорти в низхідну аорту дистальніше лівої підключичної артерії.

Легеневий клапан Розташований у фіброзному кільці попереду від артеріального клапана. Має 3 синуси легеневого стовбура та 3 напівмісячні заслінки.

Аортальний клапан Розташований у фіброзному кільці, з'єднаному з перетинчастою МЖП. Має 3 напівмісячні заслінки, що прикріплюються до нижніх країв 3 синусів аорти; З правого синуса починається права вінцева артерія, з лівого синуса – ліва; Безвінковий синус розташований екстракардіально, контактуючи з порожниною поперечного синуса перикарда

Непряма реваскуляризація серця 1. Метод органопексії до серця підшивали судини поруч розташованих органів (легка, діафрагма, сальник). 2. У перикардіальну порожнину насипали тальк, розвивався перикардит з утворенням спайок, у спайках судини підходять до стінок серця. 3. 1939 р. Фієски 2 х стороння перев'язка та перерізання a. thoracica interna. Це призводить до збільшення кровотоку в a. pericarodiaca phrenica (на 20%). Теж малоефективний метод. 4. 1945 Вайнберг пряма імплантація a. Thoracica interna в товщу міокарда: через тунель кров проходить між м'язовими волокнами і надалі розвиваються колатерлі. Використовується при дифузному ураженні вінцевих артерій.

Пряма реваскуляризація серця 1. 1960 маммарно коронарний анастомоз - виділяється a. thoracica interna і вшивається у вінцеву артерію дистальніше за місце поразки. Деміхов В. П. Експеримент. 1967 ця ж операція виконана на людині Колесовим. 2. 1967 - Фавалоро аорто коронарне шунтування.

Ендоваскулярні втручання 1978 Грюнтциг. 1. Балонна дилатація гирла вінцевої артерії під місцевою анестезією, використовуючи катетер наконечником при коронарографії. Протягом 3-х років ефект зберігається. 2. Чазов вводить тромболітики через катетер. 3. Лазерна фотокоагуляція лазерний світловод, на кінці наконечник із сапфіру (розігрів до 400(С), ним торкаються бляшки.

Мітральний стеноз (звуження лівого передсердно шлуночкового отвору) стеноз у вигляді «піджачної петлі» – потовщення та невиражене зрощення стулок (можлива комісуротомія) стеноз у вигляді «рибячого рота» – виражене зрощення зі зміною підклапанного апарату (необхідне протезування клапана)

Кулькові механічні штучні клапани серця (МІКС) клапан Starr-Edwards – перший МІКС заважає кровотоку Клапан Старра Едвардса

Дискові механічні штучні клапани серця Двостулковий клапан Сант Джуд Медікал - Регент Клапан Мед. Інж

Біологічні штучні клапани серця (БІКС) Опоромісний клапан: свинячий клапан Карпентьє Едвардса перикардіальний клапан Карпентьє Едвардса Безопірний клапан: клапан Торонто свинячий клапан Фрістайл

Зашивання рани серця в зоні коронарної артерії П образний шов, щоб уникнути перев'язування вінцевих артерій

Сегментарна будова правої легені (медіастинальна поверхня) Верхня частка SI segmentum apicale; SII segmentum posterius; SIII segmentum anterius. Середня частка SIV segmentum laterale; SV segmentum mediale. Нижня частка SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Сегментарна будова лівої легені (медіастинальна поверхня) Верхня частка SI+II segmentum apicoposterius; SIII segmentum anterius; SIV segmentum lingulare superius; SV segmentum lingulare inferius. Нижня частка SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Корені легені в горизонтальній площині Кпереду – легеневі вени Позаду них – гілки легеневої артерії Найбільш кзади – головний бронх (оточені гілками блукаючого нерва та симпатичного стовбура)

Резекційні втручання на легенях Клиноподібна резекція легені (з накладенням безперервного обвивного шва); Видалення сегмента легені (сегментектомія Видалення частки легені (лобектомія); Видалення легені (пневмонектомія); Ушивання рани головних бронхів (клиноподібне висічення, анастомоз кінець у кінець).

Пульмонектомія Зміщення клітковини та лімфузлів, перетин перикардіально артеріальної зв'язки Обробка основних судин кореня правої легені

Пульмонектомія Перетин головного бронха з залишенням одного хрящового півкільця Вшивання кукси головного бронха вузловими швами на атравматичних голках

Помилки та небезпеки операцій на легенях У 34% випадків артерії 4 і 5 сегментів відходять окремо від міжчасткової артерії. При видаленні середньої частки спочатку перетинається середньочастковий бронх, та був артерія; При атиповому відпливі вен 3 і 4 сегментів можуть виникнути ускладнення при виділенні верхньої та нижньої легеневих вен в ході резекції середньої та верхньої часток правої легені; При атиповому відходженні артерій 3 сегменти від верхнього ствола резекція язичкових сегментів небезпечна; При змішаному типі венозного відтоку (вена першого сегмента впадає у вену третього) небезпечне ушкодження вен 3 сегмента. Впадання вен язичкових сегментів у нижню легеневу вену може призвести до помилкової перев'язки вен 3 сегмента замість вен 4 та 5 сегментів

Ушивання ран легені Доступ: передньобокова або бічна торакотомія за IV V міжребер'ям. Операції: при колото різаних пораненнях – вузлові шви. При лінійних пораненнях понад 1 см – шов Тигеля. Рани бронхів – зшивають атравматичними голками При вогнепальній рані застосовують сегмент, лоб, пневмонектомію.

Шари грудної стінки поверхневий шар - шкіра, підшкірна клітковина і молочна залоза м'язово-фасціальний шар - спереду - велика і мала грудні м'язи, збоку - передні зубчасті м'язи, ззаду - найширший м'яз спини глибокий шар - міжреберні м'язи

Поверхневий шар грудної стінки Шкіра тонка, містить волосяні фолікули, потові та сальні залози (при закупорці вивідних проток розвиваються атероми); Підшкірно жирова клітковина містить поверхневі судини: гілки задніх міжреберних артерій (від аорти), передніх міжреберних артерій (від внутрішньої грудної) і латеральних грудних (від пахвової артерії); Поверхнева фасція йде від ключиці та утворює капсулу для молочної залози (зв'язка, що підтримує молочну залозу)

Глибокий шар грудної стінки Кістково-хрящова основа: грудина (рукоятка, тіло та мечоподібний відросток), хребет (I – XII грудні хребці), ребра. Міжреберні проміжки: зовнішні міжреберні м'язи (не доходять до грудини) внутрішні міжреберні м'язи (йдуть від грудини до реберних кутів ззаду) між м'язами – міжреберні судини, нерв (у борозні ребра йдуть до середньої пахвової лінії) та лімфатичні судини. Пункція грудини: за середньою лінією на рівні перших ребер

Класифікація маститів Гострий Хронічний галактофорит (запалення молочних проток) ареоліт (запалення залоз біля соскового кружка) дифузний гнійний: характеризується утворенням дрібних абсцесів і вираженою індурацією тканини, що їх оточує; плазмоклітинний (негнійний): обов'язкове виконання мамографії, цитологічного дослідження пунктату, гістологічного дослідження віддалених тканин. При неефективності протягом 2 тижнів консервативного лікування – секторальна резекція.

Класифікація маститів залежно від локалізації 1 субареолярний 2 інтрамамарний 3 – премамарний (підшкірний) 4 ретромамарний

Класифікація маститів залежно від стадії запального процесу серозний (початковий) інфільтративний інфільтративно гнійний (апостематозний на кшталт «бджолиних стільників») абсцедуючий флегмонозний гангренозний

Пункція перикарда - точка Ларрея між мечоподібним відростком і лівою реберною дугою (хрящова поверхня VII ребра), точка Марфана під вершиною мечоподібного відростка, точка Пирогова Караваєва в четвертому міжребер'ї зліва на 2 см назовні від грудини. точка Делорма Міньйона в шостому міжребер'ї зліва біля грудини

Рак молочної залози (лімфогенне метастазування) пахвово лопатково підключичні л/в; парастернальні, надключичні, шийні та л/в середостіння (центральний рак); перехресне метастазування (пахвові вузли протилежної сторони); віддалене метастазування: тіла хребців, тазові кістки, легеня, печінка, головний мозок та ін.

Проста мастектомія (операція Мадена) - видаляється вся молочна залоза регіонарні пахвові лімфовузли не видаляють велику і малу грудні м'язи не видаляють.

Радикальна мастектомія (операція Холстеда) - видаляється вся молочна залоза видаляють регіонарні пахвові лімфовузли видаляють велику і малу грудні м'язи залишають довгий грудний нерв Операція призводить до вираженої деформації грудної клітки

Грудна клітина- Кісткова основа стінок грудей. Складається з XII грудних хребців, XII пар ребер та грудини.

Стінки грудної клітки:

Задня стінка утворена грудною частиною хребетного стовпа, а також задніми відділами ребер від головки до їх кутів.

Передня стінка утворена грудиною та хрящовими кінцями ребер.

Бічні стінки утворені кістковою частиною ребер.

Верхня апертура грудної клітки обмежена задньою поверхнею рукоятки грудини, внутрішніми краями перших ребер та передньою поверхнею першого грудного хребця.

Нижня апертура грудної клітки обмежена задньою поверхнею мечоподібного відростка грудини, нижнім краєм реберної дуги, передньою поверхнею X грудного хребця. Нижня апертура закрита діафрагмою.

Скелет грудної клітки,а – вид спереду. 1 – верхня грудна апертура; 2 - яремна

вирізка; 3 – рукоятка грудини; 4 – тіло грудини; 5 – мечоподібний відросток грудини; 6 - ребра, що коливаються (XI-XII); 7 - підгрудний кут; 8 – нижня грудна апертура; 9 - хибні ребра (VIII-X); 10 - реберні хрящі; 1 1 - справжні ребра (I-VII); 12 – ключиця.

Топографія міжреберних проміжків.

Топографія міжреберного судинно-нервового пучка на задній та передній поверхні грудної клітки
:

I – між середньою пахвовою та паравертебральною лініями;

II - між середньою пахвової та среднеключичной лініями.

1 – fascia m. latissimusdorsi; 2 – m. latissimusdorsi; 3 – fascia thoracica; 4 – v. intercostalis;

5 – a. intercostalis; 6 – n. intercostalis; 7 – m. Intercostalisexternus; 8 – m. intercostalisinternus;

9 - fasciaendothoracica; 10 - передплевральна клітковина; 11 – pleura parietalis;

12 - fasciapectoralis; 13 – m. pectoralis major.

У проміжках між ребрами розташовані зовнішні та внутрішні міжреберні м'язи, клітковина та судинно-нервові пучки.

Зовнішні міжреберні м'язи (mm. intercostalisexterni)йдуть від нижнього краю ребер косо зверху вниз і вперед до верхнього краю ребра нижче. На рівні реберних хрящів м'язи відсутні та замінені зовнішньою міжреберною мембраною.

Внутрішні міжреберні м'язи (mm. intercostalesinterni)йдуть косо знизу вгору та назад. Кзади від реберних кутів пучки м'язів відсутні та замінені внутрішньою міжреберною мембраною.

Простір між сусідніми ребрами, обмежений зовні та зсередини відповідними міжреберними м'язами називається міжребер'ям. У ньому розташовані вена, нижче її-артерія, ще нижче-нерв.

Задні міжреберні артерії(IX-X пар) відходять від аорти, розташовані в проміжках від III до XI ребра, дванадцята артерія, що лежить під XII рубом, отримала назву підреберної артерії (a. subcostalis). Гілки:

· Спинна гілка (r. dorsalis) йде до м'язів та шкіри спини

· Латеральна та медіальна шкірні гілки (r. cutaneuslateralisetmedialis) йдуть до шкіри грудей та живота

· Латеральні та медіальні гілки молочної залози (rr. mammariilateralisetmedialis)

15129 0

Грудна стінка поділяється на три шари: поверхневий, середній та глибокий. Шари грудної стінки найкраще виявляються на горизонтальних розпилах тулуба (рис. 2, 3), введених у практику топографічної анатомії ще Н.І. Пироговим. До поверхневого шару відносяться шкіра, молочна залоза, підшкірна жирова клітковина, а також судини та нерви, що забезпечують утворення цього шару. У середньому шарі розташовані м'язи, що покривають грудну стінку (рис. 4, 5). Глибокий шар утворюється ребрами, міжреберними м'язами, зв'язками, судинами та нервами.

Мал. 2. Топографія органів грудної порожнини, а - горизонтальне розпилення на рівні Th3-5:1 - підкрилидова западина з судинами і нервами; 2 - праве легеня; 3 - малий грудний м'яз; 4 - великий грудний м'яз; 5 – хрящова частина I ребра; 6 – ключиця. 7 – рукоятка грудини; 8 – міжреберні м'язи; 9 - ліва легка; 10 – лопатка; 11 -підостна м'яз; 12 - м'яз випрямляча спини; 13 - напівостистий м'яз шиї. 14 – III грудний хребець; 15 -трапецієподібний м'яз; 16-підлапатковий м'яз; 17-дельтовидний м'яз; 18 - плечова кістка; 19 - сухожилля довгої головки двоголового м'яза. б - топографія органів грудної порожнини, горизонтальний розмпил на рівні Th5-7: 1 - дельтовидний м'яз; 2 - клювовидно-плечовий м'яз; 3 - підкрильцева западина з судинами та нервом; 4 - внутрішня грудна артерія та вена; 5 – грудина; 6 – хрящова частина II ребра; 7 - малий грудний м'яз; 8 - великий грудний м'яз; 9 - ліва легка; 10 - плечова кістка; 11 - великий круглий м'яз; 12 - бодлопатковий м'яз; 13 - підостна м'яз; 14 - м'яз випрямляча тулуба; 15 – міжхребцевий диск; 16 - трапецієподібний м'яз; 17 - великий ромбоподібний м'яз; 18 - праве легеня; 19 - триголовий м'яз плеча.

Мал. 3. Топографія органів грудної порожнини, а - горизонтальне розпилення на рівні Th7. 1 - великий грудний м'яз; 2 – грудина; 3 - внутрішні грудні артерія та вена; 4 – серце; 5 - ліва легка; 6 - передній зубчастий м'яз; 7 - широкий м'яз спини; 8 – нижній кут лопатки; 9 - м'яз-випрямляч спини; 10 - трапецієподібний м'яз; 11 – VII грудний хребець; 12 – «трикутник аускультації»; 13 – міжреберні м'язи. б - горизонтальне розпилювання на рівні Th10. 1 - прямий м'яз живота; 2 – реберна частина діафрагми; 3 – мечоподібний відросток; 4 – хрящова частина ребер; 5 – шлунок; 6 – аорта; 7 - селезінка; 8 - нижня частка лівої легені; 9 - м'яз-випрямляч спини; 10 - X грудний хребець; 11 - трапецієподібний м'яз; 12 - праве легеня; 13 - найширший м'яз спини; 14 - передній зубчастий м'яз; 15 – печінка.

Мал. 4. М'язи передньої грудної стінки, їх кровопостачання та іннервація. 1 – головна вена; 2 - артерії грудної клітки та плечового відростка; 3 – тильна артерія лопатки; 4 – поперечна артерія шиї. 5 - підключичні артерія та вена; 6 – грудна артерія; 7 - найвища артерія грудної клітки; 8 – передній грудний нерв; 9 - бічна артерія грудної клітки; 10 – довгий грудний нерв; 11 – задня артерія грудної клітини; 12 - артерія, що оточує лопатку; 13 - головна ліктьова підшкірна вена; 14 -шкірний тильний нерв передпліччя; 15-плечова артерія; 16-серединний нерв; 17-ліктьовий нерв; 18-м'язово-шкірний нерв.

Мал. 5. М'язи задньої поверхні грудної стінки.
1 - трапецієподібний м'яз; 2 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 3 - напівостистий м'яз голови; 4 - ремінний м'яз голови; 5 - м'яз, що піднімає лопатку; 6 - надостний м'яз; 7 - малий ромбоподібний м'яз; 8 - великий ромбоподібний м'яз; 9 - великий круглий м'яз; 10 - широкий м'яз спини; 11 - м'яз випрямляча тулуба; 12-нижній задній зубчастий м'яз; 13 - зовнішній косий м'яз живота; 14- мала кругла м'яз; 15 - підостна м'яз; 16 - дельтоподібний м'яз.

Шкіра на передній і бічній поверхнях грудної стінки тонша, ніж в області спини, містить сальні та потові залози. Під шкірою розташовується шар клітковини, виражений індивідуально. В області грудини та остистих відростків клітковина розвинена слабо, пронизана сполучнотканинними перемичками, внаслідок чого шкіра малорухлива. В області соска та навколососкового кружка молочних залоз клітковина відсутня і шкіра цих ділянок нерухома. У підшкірній клітковині проходять поверхневі судини та нерви.

Артерії є гілками міжреберних, підкрильцевих, бічних артерій грудей та внутрішньої грудної артерії (рис. 6). Відня грудної стінки (рис. 7) утворюють тонку підшкірну мережу, особливо виражену в ділянці молочних залоз. Підшкірні вени перфоруючими гілками пов'язані з підкрильцевою, підключичною, міжреберними та внутрішніми грудними венами, а також венами передньої черевної стінки. У підшкірній клітковині розгалужуються передні та задні гілки грудних нервів. Тут проходять поверхневі гілки медіальних надключичних нервів із шийного сплетення.

Мал. 6. Артерії грудної стінки.
1 – грудна аорта; 2 – міжреберні артерії; 3 – внутрішня грудна артерія; 4 - верхнереберна гілка міжреберної артерії; 5 - нижньореберна гілка міжреберної артерії; 6-задня гілка міжреберної артерії.

Мал. 7. Відня передньої грудної стінки.
1 - променева підшкірна вена (головна вена); 2 - підкрилидова вена; 3 - підключична вена; 4 - зовнішня яремна вена; 5 - внутрішня яремна вена; 6 – передня яремна вена; 7 - грудино-надчеревна вена; 8 – внутрішня грудна вена; 9 - бічна грудна вена; 10 - ліктьова підшкірна вена (головна вена).

А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланов

Топографічна анатомія та оперативна хірургія стінок грудної клітки, молочної залози

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ГРУДІ

Межі

Верхня межа грудей проводиться від яремної вирізки грудини по ключиці до зчленування між ключицею та акроміальним відростком лопатки; звідси ведеться пряма лінія до остистого відростка VII шийного хребця (рис. 1).

Мал. 1. Області грудей

1 - грудна область, 2 - передгрудинна область, 3 - підгрудна область, 4 - підлопаткова область, 5 - хребетна область, 6 - лопаткова область. (З: Шевкуненко В.М. Короткий курс оперативної хірургії з топографічною анатомією. – М., 1951.)

Нижня межа проводиться від мечоподібного відростка по краю реберної дуги до X ребра, звідси – через кінці XI-XII ребер до остистого відростка XII грудного хребця.

Грудна клітка та грудна порожнина

Скелет грудної клітки складається з грудного відділу хребта, 12 пар ребер та грудини. Нижній отвір грудної клітки – aperture thoracis inferior – закритий діафрагмою, через отвори якої проходять стравохід, судини та нерви. Верхній отвір – aperture thoracis superior – пропускає органи, що йдуть на шию або від шиї; через верхній отвір в область шиї вдається праворуч і зліва покрита куполом плеври верхівка легені. Простір, обмежений грудною клітиною та діафрагмою, називається грудною порожниною (cavum pectoris); діафрагма відокремлює грудну порожнину від порожнини живота.

Необхідно відзначити, що розміри грудної порожнини поступаються розмірам грудної клітини, тому що з боку живота вдаються органи, що виконують праве та ліве підребер'я (печінка, шлунок, селезінка).

У межах грудної порожнини знаходяться три серозні мішки: два плевральні та перикардіальний. Крім того, у грудній порожнині виділяють середостіння, що містить комплекс органів, у т.ч. та серце з перикардом.

Зовнішні орієнтири

Спереду у межах грудей розпізнавальними пунктами є такі кісткові утворення:

1. Ключиці.

2. Ребра та реберні дуги. I ребро може бути промацане тільки поблизу його кріплення до грудини нижче ключиці. Донизу від середини ключиці першим промацується II ребро. Тому як орієнтир при відліку користуються II ребром, приймаючи умовно ключицю за I ребро. Прикріплюється I ребро до грудини на рівні з'єднання рукоятки та тіла грудини.

Збоку від мечоподібного відростка грудини починається реберна дуга, утворена хрящами VII-X ребер. Безпосереднє відношення до мечоподібного відростка має лише хрящ VII ребра: він з'єднується з вирізкою, що є на межі тіла грудини та основи мечоподібного відростка.

3. Грудина може бути прощупана протягом усього, причому місце з'єднання рукоятки з тілом часто утворює випинання - грудинний кут (angulus sternalis).

Верхня межа грудини знаходиться на рівні нижнього краю II грудного хребця, angulus sternalis, відповідає рівню міжхребцевого хряща між IV та V грудним хребцем. Нижній кінець тіла грудини відповідає X грудному хребцю, а верхівка мечоподібного відростка - ХІ грудному хребцю.

4. Клювоподібний відросток лопатки (processus coracoideus) промацується в підключичній ямці.

Вище грудини знаходиться надгрудинна (або яремна) ямка (fossa jugularis), нижче грудини - підгрудинна, або епігастральна (інакше - надчеревна), ямка (fossa epigastrica; scrobiculus cordis - BNA).

Міжреберні проміжки ширші спереду, ніж ззаду; найширший із них – третій. Сосок у чоловіків зазвичай відповідає четвертому міжребер'ю. У жінок становище соска дуже мінливе.

Контури м'язів можуть бути помітні у худорлявих або в осіб із добре розвиненою мускулатурою. Зокрема, спереду видається великий грудний м'яз; на бічній поверхні грудної клітини буває помітна зигзагоподібна лінія, утворена зубцями передньої зубчастої та зовнішньої косою м'язів живота (лінія Жерді).

Серцевий поштовх визначається в лівому п'ятому міжребер'ї, на 1,5-2,0 см всередину від лінії, що проходить через середину ключиці.

Для визначення проекції легень, серця та органів черевної порожнини на грудях проводяться умовні лінії.

На передній поверхні грудної клітки:

1. передня серединна лінія - linea mediana anterior - проводиться від яремної вирізки, по середині грудної кістки, через пупок до симфізу;

2. грудинна (або стернальна) лінія, права та ліва – linea sternalis dextra та sinistra – проводиться по відповідному краю грудини;

3. навкологрудинна (або парастернальна) лінія, права та ліва – linea parasternalis dextra та sinistra – проводиться на середині відстані між грудинною та сосковою лінією;

4. соскова лінія - linea mamillaris - проводиться через сосок. Однак положення сосків мінливе, тому частіше користуються лінією, що проводиться через середину ключиці, - вона називається linea medioclavicularis (серединно-ключична лінія).

На бічній поверхні грудної клітки:

5) передня;

6) середня;

7) задня пахвові лінії - linea axillaris anterior, media і posterior - проводяться донизу від переднього краю пахвової ямки (передня лінія), найбільш глибокої точки ямки (середня лінія) та від заднього краю (задня лінія).

На задній поверхні грудної клітки проводяться:

8) задня серединна лінія – linea mediana posterior – по остистих відростках хребців;

9) хребетна лінія, права та ліва – linea vertebralis dextra та sinistra – через поперечні відростки хребців;

10) навколохребетна (або паравертебральна) лінія, права та ліва – linea paravertebralis dextra та sinistra – між хребетною та лопатковою лінією;

11) лопаткова лінія, права та ліва – linea scapularis dextra та sinistra – через нижній кут лопатки (при опушеній руці).

Лопатка покриває задню поверхню грудної клітки від верхнього краю II ребра до верхнього краю VII ребра. Горизонтальна лінія, що з'єднує нижні кути лопаток, проходить через остистий відросток VII грудного хребця.