Sve o liječenju bronhijalne astme tijekom trudnoće. Sve nijanse trudnoće s bronhijalnom astmom Astma tijekom trudnoće utječe na fetus

Liječenje bronhijalne astme kod žena tijekom trudnoće

Glavni ciljevi liječenja bronhijalne astme u trudnica su normalizacija respiratorne funkcije, prevencija egzacerbacija bronhijalne astme, uklanjanje nuspojava lijekova protiv astme, ublažavanje napadaja bronhijalne astme, što se smatra ključem ispravnog liječenja. nekomplicirani tijek trudnoće i rođenje zdravog djeteta.

Terapija BA u trudnica provodi se prema istim pravilima kao i u netrudnica. Osnovna načela su povećanje ili smanjenje intenziteta terapije s promjenom težine bolesti, uzimajući u obzir karakteristike tijeka trudnoće, obvezno praćenje tijeka bolesti i učinkovitosti propisanog liječenja pomoću peakflowmetrije, poželjna uporaba inhalacijskog načina primjene lijeka.

Lijekovi koji se propisuju za bronhijalnu astmu dijele se na:

• osnovne - kontroliranje tijeka bolesti (sistemski i inhalacijski glukokortikoidi, kromoni, dugodjelujući metilksantini, dugodjelujući β2-agonisti, antileukotrienski lijekovi), uzimaju se svakodnevno, dugotrajno;
• simptomatski ili hitni lijekovi (inhalacijski brzodjelujući β2-agonisti, antikolinergici, metilksantini, sistemski glukokortikoidi) - brzo eliminiraju bronhospazam i njegove popratne simptome: piskanje, osjećaj "stezanja" u prsima, kašalj.

Liječenje se odabire na temelju težine bronhijalne astme, dostupnosti lijekova protiv astme i individualnih životnih uvjeta bolesnika.

Među β2-adrenergičkim agonistima tijekom trudnoće moguće je koristiti salbutamol, terbutalin, fenoterol. Antikolinergici koji se koriste u liječenju bronhijalne astme u trudnica su ipratropijev bromid u obliku inhalatora ili kombinirani lijek "Ipratropijev bromid + fenoterol". Lijekovi ovih skupina (i beta2-mimetici i antikolinergici) često se koriste u opstetričkoj praksi za liječenje prijetećeg pobačaja. Metilksantini, koji uključuju aminofilin i aminofilin, također se koriste u opstetričkoj praksi u liječenju trudnica, posebno u liječenju gestoze. Kromoni - kromoglicinska kiselina, koriste se u liječenju bronhijalne astme kao osnovni protuupalni lijek za blagu bronhijalnu astmu, zbog niske učinkovitosti, s jedne strane, i potrebe postizanja brzog terapijskog učinka, s druge strane (uzimanje uzimajući u obzir prisutnost trudnoće i rizik od razvoja ili povećanja fenomena fetoplacentalne insuficijencije u uvjetima nestabilne bolesti), imaju ograničenu upotrebu tijekom trudnoće. Mogu se koristiti kod bolesnica koje su prije trudnoće koristile ove lijekove s dovoljnim učinkom, pod uvjetom da je bolest tijekom trudnoće stabilna. Ako je tijekom trudnoće potrebno propisati osnovnu protuupalnu terapiju, prednost treba dati inhalacijskim glukokortikoidima (budezonid).

• S intermitentnom bronhijalnom astmom, većini pacijenata se ne preporučuje svakodnevno uzimanje lijekova. Liječenje egzacerbacija ovisi o težini. Ako je potrebno, propisuje se brzodjelujući inhalacijski beta2-agonist za uklanjanje simptoma bronhijalne astme. Ako se uz intermitentnu bronhijalnu astmu primijete teške egzacerbacije, takve bolesnike treba liječiti kao bolesnike s perzistentnom bronhalnom astmom umjerene težine.
• Bolesnici s blagom perzistentnom bronhalnom astmom zahtijevaju svakodnevnu primjenu lijekova za održavanje kontrole bolesti. Poželjno liječenje inhalacijskim glukokortikoidima (budezonid 200-400 mcg/dan ili
• Za perzistentnu bronhalnu astmu umjerene težine propisuju se kombinacije inhalacijskih glukokortikoida (budezonid 400-800 mcg/dan ili beklometazon 500-1000 mcg/dan ili ekvivalent) i dugodjelujući inhalacijski beta2-agonisti 2 puta dnevno. Alternativa beta2-agonistu u ovoj kombiniranoj terapiji je dugodjelujući metilksantin.
• Liječenje teške perzistentne astme uključuje visoke doze inhalacijskih glukokortikoida (budezonid > 800 mcg/dan ili > 1000 mcg/dan beklometazon ili ekvivalent) u kombinaciji s dugodjelujućim inhalacijskim β2-agonistima dva puta dnevno. Alternativa dugodjelujućim inhalacijskim β2- agonisti je oralni β2-agonist ili dugodjelujući metilksantin.Mogu se propisati oralni glukokortikoidi.
• Nakon postizanja kontrole bronhijalne astme i njenog održavanja tijekom najmanje 3 mjeseca, provodi se postupno smanjenje volumena terapije održavanja, a zatim se određuje minimalna koncentracija potrebna za kontrolu bolesti.

Osim izravnog djelovanja na astmu, takvo liječenje utječe i na tijek trudnoće i razvoj ploda. Prije svega, to su antispazmodični i antiagregacijski učinci dobiveni primjenom metilksantina, tokolitički učinak (smanjeni tonus, opuštanje maternice) pri primjeni β2-agonista, imunosupresivni i protuupalni učinci pri provođenju terapije glukortikoidima.

Kod provođenja bronhodilatatorske terapije bolesnice s prijetećim pobačajem trebale bi dati prednost tabletiranim β2-mimeticima, koji će uz bronhodilatator imati i tokolitički učinak. U prisutnosti gestoze, preporučljivo je koristiti metilksantine - aminofilin - kao bronhodilatator. Ako je potrebna sustavna primjena hormona, prednost treba dati prednizolonu ili metilprednizolonu.

Pri propisivanju farmakoterapije trudnicama s bronhalnom astmom treba uzeti u obzir da za većinu antiastmatika nisu zabilježeni štetni učinci na tijek trudnoće. Istodobno, trenutno ne postoje lijekovi s dokazanom sigurnošću kod trudnica jer se ne provode kontrolirana klinička ispitivanja na trudnicama. Glavni zadatak liječenja je odabir minimalno potrebnih doza lijekova za vraćanje i održavanje optimalne i stabilne bronhalne prohodnosti. Treba imati na umu da je šteta od nestabilnog tijeka bolesti i respiratornog zatajenja koja se razvija za majku i fetus nerazmjerno veća od mogućih nuspojava lijekova. Brzo ublažavanje egzacerbacije bronhijalne astme, čak i uz primjenu sistemskih glukokortikoida, bolje je od dugotrajnog nekontroliranog ili loše kontroliranog tijeka bolesti. Odbijanje aktivnog liječenja neizbježno povećava rizik od komplikacija za majku i fetus.

Tijekom poroda liječenje bronhijalne astme ne treba prekidati. Terapiju inhalacijskim lijekovima treba nastaviti. Za trudnice koje su tijekom trudnoće primale tabletirane hormone, prednizolon se primjenjuje parenteralno.

S obzirom na činjenicu da je uporaba β-mimetika tijekom poroda povezana s rizikom od slabljenja porođajne aktivnosti, pri provođenju terapije bronhodilatatorima u tom razdoblju prednost treba dati epiduralnoj anesteziji na torakalnoj razini. U tu svrhu provodi se punkcija i kateterizacija epiduralnog prostora u torakalnoj regiji na razini ThVII–ThVIII uz uvođenje 8–10 ml 0,125% otopine bupivakaina. Epiduralna anestezija omogućuje vam postizanje izraženog bronhodilatacijskog učinka i stvaranje svojevrsne hemodinamske zaštite. Tijekom primjene lokalnog anestetika nije uočeno pogoršanje fetalno-placentarnog protoka krvi. Istovremeno se stvaraju uvjeti za spontani porođaj bez iznimke tjeranja u drugom razdoblju porođaja, čak i kod težih oblika bolesti koji onesposobljavaju bolesnicu.

Pogoršanje bronhijalne astme tijekom trudnoće je hitno stanje koje prijeti ne samo životu trudnice, već i razvoju intrauterine hipoksije fetusa do njegove smrti. U tom smislu, liječenje takvih bolesnika treba provoditi u bolničkom okruženju uz obvezno praćenje stanja funkcije fetoplacentalnog kompleksa. Glavno uporište u liječenju egzacerbacija je primjena β2-agonista (salbutamol) ili njihova kombinacija s antikolinergičkim lijekom (ipratropijev bromid + fenoterol) putem nebulizatora. Inhalacijska primjena glukokortikosteroida (budezonid - 1000 mcg) kroz nebulizator je učinkovita komponenta kombinirane terapije. Sistemske glukokortikosteroide treba uključiti u liječenje ako nakon prve nebulizirane primjene β2-agonista nije postignuto trajno poboljšanje ili je došlo do egzacerbacije tijekom uzimanja oralnih glukokortikosteroida. Zbog osobitosti koje se javljaju u probavnom sustavu tijekom trudnoće (duže pražnjenje želuca), parenteralna primjena glukokortikosteroida je poželjnija od uzimanja lijekova per os.

Bronhijalna astma nije indikacija za prekid trudnoće. U slučaju nestabilnog tijeka bolesti, teške egzacerbacije, prekid trudnoće povezan je s visokim rizikom za život pacijentice, a nakon prestanka egzacerbacije i stabilizacije stanja pacijentice postavlja se pitanje potrebe prekida trudnoće. potpuno nestaje.

Porođaj trudnica s bronhijalnom astmom

Porođaj trudnica s blagim tijekom bolesti uz adekvatno ublažavanje boli i korektivnu medikamentoznu terapiju ne predstavlja nikakve poteškoće i ne pogoršava stanje bolesnica.

U većine bolesnica porođaj završava spontano (83%). Među komplikacijama poroda najčešće su brzi trudovi (24%) i prenatalno pucanje plodne vode (13%). U prvoj fazi porođaja - anomalije porođaja (9%). Tijek druge i treće faze porođaja određen je prisutnošću dodatne ekstragenitalne, opstetričke patologije i karakteristikama opstetričke i ginekološke povijesti. U vezi s dostupnim podacima o mogućem bronhospastičkom učinku metilergometrina, pri prevenciji krvarenja u drugoj fazi porođaja prednost treba dati intravenskoj primjeni oksitocina. Porod, u pravilu, ne pogoršava stanje bolesnika. Uz odgovarajuće liječenje osnovne bolesti, pažljivo vođenje poroda, pažljivo promatranje, ublažavanje boli i prevenciju gnojno-upalnih bolesti, komplikacije u postporođajnom razdoblju kod ovih pacijentica nisu opažene.

Međutim, u teškim slučajevima bolesti, onesposobljenosti pacijenata, visokim rizikom razvoja ili uz prisutnost respiratornog zatajenja, porod postaje ozbiljan problem.

U trudnica s teškom bronhalnom astmom ili nekontroliranom bronhalnom astmom srednje težine, statusom asthmaticus tijekom ove trudnoće, pogoršanjem bolesti na kraju trećeg tromjesečja, porođaj je ozbiljan problem zbog značajnih poremećaja funkcije vanjskog disanja i hemodinamike. , i visok rizik od intrauterine fetalne patnje. Ova skupina pacijenata je u opasnosti od razvoja teške egzacerbacije bolesti, akutnog respiratornog i srčanog zatajenja tijekom poroda.

S obzirom na visok stupanj infektivnog rizika, kao i rizik od komplikacija povezanih s kirurškom traumom kod teške bolesti sa znakovima respiratornog zatajenja, metoda izbora je planirani vaginalni porod.

Tijekom vaginalnog poroda, prije indukcije poroda, provodi se punkcija i kateterizacija epiduralnog prostora u torakalnoj regiji na razini ThVIII-ThIX uz uvođenje 0,125% otopine markaina, što daje izražen bronhodilatacijski učinak. Zatim se trudovi induciraju amniotomijom. Ponašanje porodilje u tom razdoblju je aktivno.

S početkom redovnog porođaja počinje ublažavanje porođajne boli epiduralnom anestezijom na razini L1–L2.

Uvođenje dugodjelujućeg anestetika u niskim koncentracijama ne ograničava pokretljivost žene, ne slabi napore u drugom razdoblju porođaja, ima izražen bronhodilatacijski učinak (povećanje forsiranog vitalnog kapaciteta pluća - FVC, FEV1, POS) i omogućuje vam stvaranje neke vrste hemodinamske zaštite. Postoji povećanje izlaznog udara lijevog i desnog ventrikula. Primjećuju se promjene u krvotoku fetusa - smanjenje otpora protoku krvi u žilama pupkovine i fetalne aorte.

U tom kontekstu, spontani porođaj postaje moguć bez iznimke guranja u bolesnika s opstruktivnim poremećajima. Kako bi se skratila druga faza poroda, radi se epiziotomija. U nedostatku dovoljnog iskustva ili tehničkih mogućnosti za izvođenje epiduralne anestezije na torakalnoj razini, porođaj treba obaviti carskim rezom. S obzirom na to da endotrahealna anestezija predstavlja najveći rizik, metoda izbora za ublažavanje boli kod carskog reza je epiduralna anestezija.

], , , ,

Bronhijalna astma je kronična bolest sklona recidivima. Njegovim glavnim simptomom treba smatrati napade gušenja, tijekom kojih dolazi do grčenja glatkih mišića zahvaćenih bronha, pojačanog izlučivanja guste, viskozne sluzi i oticanja sluznice dišnog trakta. Žena bi to trebala zapamtiti ako prvi put doživi bolest tijekom trudnoće ili ako je već ima prije nego što se obrati opstetričaru-ginekologu. Takvi slučajevi nisu rijetki, jer se bolest najčešće manifestira u ranoj ili tinejdžerskoj dobi, što dovodi do porasta astmatičara u generativnoj dobi. Međutim, ne treba misliti da su bronhijalna astma i trudnoća nekompatibilni. Naravno, pacijentu će trebati povećana pozornost medicinskog osoblja, ali to ne znači da je trudnoća kontraindicirana za bronhijalnu astmu.

Uglavnom su zahvaćeni bronhi različitih kalibara (veličina). Zid im je upaljen. Sputum je gust, viskozan i proziran. Sluznica dišnog trakta je otečena.

Obično liječnik može dijagnosticirati bronhijalnu astmu temeljitim razgovorom sa ženom, auskultacijom (slušanje zvukova disanja kroz stijenku prsnog koša) i nekoliko dodatnih studija, o čemu se odluka donosi na temelju podataka prikupljenih tijekom razgovora. Primjerice, ako pacijentica navede da pati od alergija i ima napadaje zbog kontakta s alergenima, napravit će se test kojim će se procijeniti stanje organizma u kontaktu s različitim tvarima koje mogu izazvati alergije. Ispljuvak se također ispituje na prisutnost Courshmanovih spirala (viskozni, dugi komadići sputuma) i Charcot-Leydenovih kristala (fragmenti uništenih krvnih stanica eozinofila koji su dospjeli u sputum zbog upalnog i alergijskog procesa u bronhima). Drugi laboratorijski test je opći i imunološki test krvi za provjeru povećanja u krvi istih eozinofila i imunoglobulina E, koji je uključen u alergijske reakcije.

Uz procjenu alergijskog statusa i laboratorijske pretrage sputuma i krvi potrebno je ispitati respiratornu funkciju spirometrijom i peakflowmetrijom. Ove tehnike omogućuju procjenu pacijentovih osnovnih disajnih volumena i kapaciteta i njihovu usporedbu s normalnim vrijednostima tipičnim za osobu određene dobi, visine, spola, rase i građe. U tom slučaju ispitanik udiše u poseban aparat koji bilježi sve podatke i pokazuje rezultate u obliku numeričkih podataka i iscrtavanja grafikona, čiji oblik specijalistu može puno reći.

Jedna od dodatnih instrumentalnih studija može biti elektrokardiografija. Može ukazivati ​​na formiranje zatajenja srca na pozadini respiratornog zatajenja, koje se postupno razvija kod svakog bolesnika s bronhijalnom astmom.

Najvažniji korak tijekom dijagnoze je utvrđivanje je li liječenje učinkovito za određenog pacijenta. To je važno za određivanje takozvanog stadija bolesti i prilagođavanje mjera liječenja u vezi s novim fiziološkim stanjem žene i njegovim karakteristikama. Liječenje mora biti učinkovito.

Kako astma komplicira trudnoću?

Komplikacije koje mogu nastati zbog bronhijalne astme tijekom trudnoće povezane su, prije svega, s ozbiljnošću bolesti kod majke i koliko često se pojavljuju njezina pogoršanja, kao i koliko je učinkovito i opsežno liječenje odabrano prije trudnoće.

Glavni razlozi komplicirane trudnoće u ovom slučaju uključuju sljedeće:

Od svega navedenog, hipoksija majke i fetusa ima izravnu vezu s bolešću, budući da je kod astmatičara respiratorna funkcija gotovo uvijek poremećena, pitanje je samo stupnja tih oštećenja. U ovom slučaju odabrano liječenje je od najveće važnosti za prevenciju komplikacija.

Neuspjesi povezani s funkcioniranjem imunološkog sustava pomažu smanjiti otpornost tijela pacijenta na virusne, bakterijske i gljivične infekcije. U tom smislu često dolazi do intrauterine infekcije. Osim toga, može doći do oštećenja krvnih žila posteljice ("mjesta za bebe"; sposobnost preživljavanja fetusa održava posteljica) imunološkim kompleksima, što često rezultira zakašnjelim razvojem fetusa.

Hemostatski poremećaji mogu se izraziti u kroničnom trombohemoragijskom sindromu (poremećaj koagulacijskog sustava, kada je koagulacija naizmjenično naglo povećana, a u mikrožilama se pojavljuju višestruki krvni ugrušci, ili znatno smanjena, što dovodi do krvarenja u njima) krvnih žila posteljice, što će također usporavaju razvoj fetusa.

Treba napomenuti da se kliničke manifestacije same bronhijalne astme ne razlikuju od onih izvan trudnoće. Izražavaju se u piskanju, nedostatku daha, suhom kašlju i napadima gušenja, koji se obično javljaju s poteškoćama pri izdisaju.

U pravilu, bolest nije kontraindikacija za trudnoću, ali treba imati na umu da nekontrolirani, teški tijek bolesti s čestim, teško kontroliranim (zaustavljajućim) napadima može dovesti do komplikacija kod majke i fetusa, uključujući prijevremeni porod, prijeteći pobačaj, hipoksija i fetalna asfiksija tijekom poroda. Često je u takvim slučajevima potrebno izvršiti kirurški porod.

Kako odabrati pravi tretman

Uz činjenicu da će pacijentica dobiti liječenje lijekovima, žena mora odustati od pušenja i trajnog (stalnog) izlaganja štetnim hlapljivim tvarima na svom tijelu. Naravno, prestanak pušenja trebao bi biti konačan, jer potonji ima štetan učinak ne samo na tijek bronhijalne astme, već i na fetus tijekom trudnoće.

Preporučljivo je liječiti bronhijalnu astmu kod trudnica bez gubljenja pozornosti na tromjesečje (razmak od tri mjeseca, dio trudnoće, tri su: prvi, drugi i treći).

U prvom tromjesečju liječenje obično nema karakterističnih značajki. Terapija se provodi u skladu sa stadijem bolesti. Glavni lijekovi su različiti inhalacijski agensi koji se koriste tijekom napada (salbutamol) i svakodnevno za sprječavanje napada (beklametazon). Za sprječavanje napada mogu se koristiti različiti lijekovi u obliku tableta, ovisno o težini bolesti.

U sljedeća dva tromjesečja liječenje bi se trebalo sastojati ne samo od ispravljanja plućnih komplikacija, već i od održavanja i optimizacije stanja energetskih procesa unutar stanica, budući da tijekom trudnoće praćene bronhijalnom astmom ti procesi mogu patiti. Za održavanje potonjeg na odgovarajućoj razini koristi se sljedeći tretman:

Učinkovitost odabranog liječenja može se utvrditi ultrazvučnom dijagnostikom fetalnog razvoja i hemodinamike (adekvatnost krvožilnog sustava), kao i razinom hormona koje proizvodi posteljica.

Kako se porod odvija kod bolesnika s bronhijalnom astmom?

Često se porođaj kod pacijenata koji boluju od blage bronhijalne astme odvija prirodno i bez komplikacija. Bolest se ne pogoršava. No, porod može biti i kompliciran. Najčešće komplikacije uključuju:

Treba imati na umu da porođaj s čestim egzacerbacijama bolesti u posljednjem tromjesečju može biti prilično težak.

Ako se odluči da porođaj nastupi spontano, tada se prije porođaja radi punkcija epiduralnog prostora (punkcija spinalnog kanala radi ulaska u prostor blizu tvrde ljuske leđne moždine), nakon čega se tamo ubrizgava lijek bupivakain. , što uzrokuje dodatno širenje bronha. Osim toga, tijekom poroda nastavlja se uobičajeno, prethodno odabrano liječenje bronhijalne astme.

Ako se nakon početka poroda kod pacijentice jave znakovi kardiopulmonalnog zatajenja ili status asthmaticus (produženi napadaj bronhijalne astme koji ne prestaje terapijom), to je indikacija za kirurški porod.

Rizici za novorođenče

Rizik od razvoja bolesti kod novorođenčeta prilično je visok ako je barem jedan od roditelja bolestan. Nasljedstvo daje gotovo pedeset postotni doprinos ukupnoj predispoziciji pojedinca za razvoj bronhijalne astme. Međutim, dijete možda neće razviti bolest. Mnogo u ovom slučaju ovisi o preventivnim mjerama koje poduzimaju roditelji, uključujući stalno praćenje od strane terapeuta.

Ako je dijete rođeno carskim rezom, rizik od razvoja bolesti se povećava.

Što žena treba zapamtiti

Liječenje bolesti tijekom trudnoće je obavezno. Možete odabrati lijekove koji neće štetiti fetusu i majci. Ako je stanje pacijenta stabilno i nema pogoršanja, tada će i trudnoća i porođaj proći bez komplikacija.

Da biste razumjeli kako bi bronhijalna astma i trudnoća trebali postojati istovremeno, možete pohađati škole astme ili samostalno nabaviti i pročitati materijale edukativnog programa za pacijente.

U suvremenom svijetu sve više žena boluje od bronhijalne astme. Međutim, svaka se žena prije ili kasnije suoči s pitanjem majčinstva. Nedostatak kontrole bronhijalne astme tijekom trudnoće može dovesti do raznih komplikacija ne samo za majčino tijelo, već i za fetus.

Moderna medicina tvrdi da su bronhijalna astma i trudnoća potpuno kompatibilne stvari.

Zato što pravilna terapija i redoviti medicinski nadzor povećavaju šanse za očuvanje zdravlja majke i rađanje zdravog djeteta.

Tijek bolesti tijekom trudnoće

Vrlo je teško predvidjeti kako će trudnoća napredovati s bronhijalnom astmom. Primijećeno je da žene koje boluju od blage ili umjerene astme nisu primijetile pogoršanje zdravlja dok su nosile dijete. Postoje slučajevi kada se, naprotiv, poboljšalo. U bolesnika s teškom bolešću često je uočena egzacerbacija astme, povećan je broj napadaja i njihova težina. Da bi se izbjegle takve manifestacije, potrebno je redovito biti pod nadzorom ne samo ginekologa, već i pulmologa.

Važno! Ako se bolest počne pogoršavati, potrebna je hospitalizacija u bolnici, gdje se uzeti lijekovi zamjenjuju sigurnijim koji neće imati negativan učinak ne samo na fetus, već i na majčino tijelo.

Također postoji tendencija da je bronhijalna astma kod trudnica u prvom tromjesečju mnogo teža nego u narednim tjednima.

Sljedeće su komplikacije koje se mogu razviti kod trudnice:

• češći napadi;
• rizik od preranog rođenja;
• opasnost od pobačaja;
• pojava toksikoze.

Trudnica s astmom dobiva nedovoljnu količinu kisika, zbog čega je i krvotok posteljice slabije obogaćen njime. Osim toga, astmatični bronhitis, zajedno s astmom, može uzrokovati hipoksiju u fetusu, što je prepuno sljedećih mogućih komplikacija:

• mala težina fetusa;
• kašnjenje u razvoju;
• mogući poremećaji kardiovaskularnog i mišićnog sustava;
• povećava se rizik od ozljeda tijekom poroda;
• gušenje.

Sve gore navedene posljedice razvijaju se isključivo nepravilno odabranom terapijom. Uz odgovarajuće liječenje, trudnoća s astmom često završava rođenjem zdravog djeteta s normalnom težinom. Jedina uobičajena posljedica je predispozicija bebe za alergijske manifestacije. Stoga se tijekom dojenja majka mora strogo pridržavati antialergijske dijete.

Najčešće se pogoršanje dobrobiti žene opaža od 28-40 tjedana, kada nastupa razdoblje aktivnog rasta fetusa, što dovodi do ograničenja motoričke funkcije pluća. Međutim, prije procesa poroda, kada se beba spusti u područje zdjelice, dobrobit majke se poboljšava.

Obično, ako bolest nije izvan kontrole i žena nije u opasnosti, tada se preporučuje prirodni porod.

Da bi to učinili, 2 tjedna prije nadolazećeg poroda, žena je hospitalizirana, gdje se ona i beba prate danonoćno. Tijekom poroda dobiva lijekove koji sprječavaju razvoj napadaja i nemaju negativan učinak na fetus.

Na dan rođenja ženi se daju hormonski lijekovi svakih 8 sati, 100 mg, a sljedeći dan - svakih 8 sati, 50 mg intravenski. Zatim dolazi do postupnog povlačenja hormonskih lijekova ili prijelaza na oralnu primjenu uobičajene doze.

Ako žena primijeti pogoršanje svog zdravlja, njezini napadi postaju sve češći, a zatim u 38. tjednu porod se provodi carskim rezom. Do tog vremena beba postaje dovoljno zrela za život izvan majčinog tijela. Ako se kirurška intervencija ne izvrši, i majka i dijete povećavaju rizik od razvoja gore navedenih komplikacija. Tijekom carskog reza preporučljivo je provesti epiduralnu anesteziju jer opća anestezija može pogoršati situaciju. U slučaju opće anestezije, liječnik je oprezniji u odabiru lijeka.

Liječenje bolesti tijekom trudnoće

Liječenje bronhijalne astme kod trudnica nešto se razlikuje od konvencionalne terapije. Budući da su neki lijekovi kontraindicirani za uporabu, drugi zahtijevaju značajno smanjenje doze. Terapeutsko djelovanje temelji se na sprječavanju pogoršanja bronhijalne astme.

Glavni terapijski ciljevi prikazani su u nastavku:

1. Poboljšana respiratorna funkcija.
2. Prevencija napadaja astme.
3. Ublažavanje napadaja gušenja.
4. Sprječavanje utjecaja nuspojava lijekova na fetus.

Kako bi astma i trudnoća u tijeku bile potpuno kompatibilne jedna s drugom, žena mora slijediti sljedeće preporuke:

Lijekovi se ne preporučuju tijekom trudnoće

Sljedeći lijekovi zahtijevaju opreznu upotrebu ili su zabranjeni za upotrebu tijekom trudnoće:

Važno! Tijekom trudnoće zabranjena je imunoterapija alergenima, budući da ovaj postupak daje 100% jamstvo da će beba biti predisponirana za razvoj astme.

Kako zaustaviti napadaj astme kod trudnice?

Nažalost, tijekom trudnoće pacijentice imaju i napadaje astme, koje je potrebno brzo zaustaviti. Prije svega treba se smiriti, otvoriti prozor za bolji protok zraka, otkopčati ovratnik i pozvati hitnu pomoć.

Bolje je da žena sjedi na stolici okrenuta prema leđima, s rukama na bokovima. Na način da su prsa u raširenom položaju. Na taj način možete zauzeti opuštajući položaj i koristiti pomoćne prsne mišiće. Napadaje astme možete zaustaviti na sljedeće načine:

Važno! Zabranjeno je koristiti Intal aerosol za ublažavanje napada, jer može značajno pogoršati situaciju. Ovaj lijek se koristi za sprječavanje razvoja napadaja astme.

Bolesti pluća prilično su česte među trudnicama: 5-9% pati od kronične astme, pogoršanje astme zajedno s upalom pluća čini 10% svih slučajeva hospitalizacije zbog ekstragenitalne patologije, u 10% smrtnost majki uzrokovana je plućnom embolijom.

Bronhijalna astma– kronična upalna bolest dišnih putova, koja se očituje njihovom hiperreakcijom na određene iritanse. Bolest karakterizira paroksizmalni tijek povezan s iznenadnim sužavanjem lumena bronha, a očituje se kašljem, hripanjem, smanjenim izletom respiratornih pokreta i povećanjem brzine disanja.

Klinika. Napadi bronhijalne astme počinju češće noću i traju od nekoliko minuta do nekoliko sati. Gušenju prethodi osjećaj grebanja u grlu, kihanje, vazomotorni rinitis i stezanje u prsima. Početak napada karakterizira uporan suhi kašalj. Postoji oštra poteškoća pri udisanju. Pacijent sjedne, napregne sve mišiće prsnog koša, vrata i ramenog obruča kako bi izdahnuo zrak. Disanje postaje bučno, zvižduće, promuklo, čujno na daljinu. U početku je disanje ubrzano, zatim se usporava na 10 u minuti. Lice postaje cijanotično. Koža je prekrivena znojem. Grudi su proširene i teško se pomiču pri disanju. Zvuk perkusije je kutijast, srčana tupost se ne otkriva. Disanje se čuje s produženim izdisajem (2-3 puta dužim od udisaja, a normalno bi izdisaj trebao biti 3-4 puta kraći od udisaja) i mnogo suhih hripavih disanja različitih vrsta. S prestankom napada, hripanje brzo nestaje. Pred kraj napada počinje se izdvajati ispljuvak koji postaje sve tekućiji i obilniji.

• alergeni
• infekcija gornjeg dišnog trakta
• lijekovi (aspirin, β-blokatori)
• okolišni čimbenici
• profesionalni čimbenici - hladan zrak, emocionalni stres, tjelesna aktivnost,
• genetski faktor:
  • geni koji se mogu povezati s uzrokom astme nalaze se na kromosomima 5, 6, 11, 12, 14 i 16 i kodiraju afinitet za IgE receptore, proizvodnju citokina i receptore za antigene T-limfocita,
  • razmatra se etiološka uloga mutacije gena ADAM-33 koji se nalazi na kratkom kraku kromosoma 20.

Vitalni kapacitet pluća (VK)- najveći volumen zraka koji se može polagano izdahnuti nakon najdubljeg udisaja.

Forsirani vitalni kapacitet (FVC)- najveći volumen zraka koji osoba može izdahnuti nakon maksimalnog udisaja. U tom slučaju disanje se izvodi maksimalnom mogućom snagom i brzinom.

Funkcionalni rezidualni kapacitet pluća- dio zraka koji se može izdahnuti nakon mirnog izdisaja kada su svi dišni mišići opušteni.

Forsirani ekspiracijski volumen u 1 s (FEV 1)- volumen zraka izbačen uz maksimalni napor iz pluća u prvoj sekundi izdisaja nakon dubokog udisaja, odnosno dio FVC u prvoj sekundi. Normalno je 75% FVC.

Vršni forsirani ekspiracijski volumen (PEF)– maksimalna volumetrijska brzina protoka koju pacijent može razviti tijekom forsiranog izdisaja. Indikator odražava prohodnost dišnih putova na razini dušnika i velikih bronha, ovisno o mišićnom naporu pacijenta. Normalno, vrijednost je 400 (380-550) l / min, s bronhijalnom astmom brojka je 200 l / min.

Prosječna brzina protoka (maksimalni protok srednjeg izdisaja)– forsirani ekspiracijski protok u sredini (25–75% FVC). Pokazatelj je informativan u identificiranju ranih opstruktivnih poremećaja i ne ovisi o naporima pacijenta.

Ukupni kapacitet pluća (TLC)- ovo je cjelokupni volumen zraka u prsima nakon maksimalnog udaha.

Preostali volumen pluća (RLV)- volumen zraka koji ostaje u plućima na kraju maksimalnog izdisaja.

I. Tijekom normalne trudnoće dolazi do povećanja respiratorne funkcije:

• Minutna ventilacija se već u prvom tromjesečju povećava za 40-50% u odnosu na razinu prije trudnoće (sa 7,5 l/min na 10,5 l/min), što je uglavnom posljedica povećanja volumena svakog udisaja, budući da je učestalost respiratorni pokreti se ne mijenjaju.
• Funkcionalni rezidualni kapacitet pluća smanjen je za 20%.
• Povećanje ventilacije dovodi do pada parcijalnog napona CO2 u arterijskoj krvi na 27-32 mmHg i povećanja parcijalnog napona O2 na 95-105 mmHg.
• Povećanje sadržaja karboanhidraze u eritrocitima pod utjecajem progesterona olakšava prijelaz CO 2 i smanjuje PaCO 2, bez obzira na razinu ventilacije.
• Rezultirajuća respiratorna alkaloza dovodi do povećanja bubrežne sekrecije bikarbonata i njegova serumska razina pada na 4 mIU/l.

II. Kratkoća daha jedan je od najčešćih simptoma tijekom trudnoće:

• Oko 70% trudnica osjeća kratak dah. Kratkoća daha se najčešće opisuje kao “osjećaj nedostatka zraka”.
• Ovaj se simptom pojavljuje na kraju prvog - početku drugog tromjesečja trudnoće. Maksimalno razdoblje za pojavu nedostatka zraka tijekom nekomplicirane trudnoće je 28-31 tjedan. Često se nedostatak daha razvija spontano, tijekom odmora i nije povezan s tjelesnom aktivnošću.
• Etiologija simptoma nije sasvim jasna, iako se razmatra utjecaj progesterona na ventilaciju i povezuje se s padom parcijalnog napona CO 2 u arterijskoj krvi. Uočeno je da se otežano disanje najčešće razvija kod žena koje imaju višu razinu parcijalnog CO 2 napona izvan trudnoće.
• Unatoč činjenici da se dijafragma do kraja trudnoće podiže za 4 cm, to nema značajnijeg utjecaja na respiratornu funkciju, budući da ekskurzija dijafragme nije narušena, čak se povećava za 1,5 cm.

Dakle, nekompliciranu trudnoću karakteriziraju:

1. smanjenje pCO 2 u krvi
2. povećanje pO 2 u krvi
3. smanjenje HCO 3 u krvi (do 20 meq/l)
4. respiratorna alkaloza (pH plazma 7,45)
5. povećanje volumena udisaja
6. postojanost vitalnog kapaciteta.

III. Znakovi koji ukazuju na patološki nedostatak zraka tijekom trudnoće:

• Indikacija povijesti bronhijalne astme, čak i ako je posljednji napad bio prije 5 godina.
• Zasićenost kisikom tijekom tjelesne aktivnosti manja je od 95%.
• Povećanje količine hemoglobina.
• Tahikardija i tahipneja.
• Prisutnost kašlja, piskanja, opstruktivne plućne funkcije.
• Patološki nalaz RTG prsnog koša.

Slika 1. Spirogram tijekom forsiranog izdisaja

Slika 1 prikazuje spirogram volumena forsiranog izdisaja u normalnim uvjetima i s različitim vrstama oštećenja plućne funkcije.

a. – forsirani vitalni kapacitet pluća je normalan.
b. – forsirani vitalni kapacitet pluća kod bronhijalne astme (opstruktivni tip).
c. – forsirani vitalni kapacitet pluća s plućnom fibrozom, deformacija prsnog koša (restriktivni tip).

Normalno je CVF 1 jednak 75% FVC.

S opstruktivnim tipom spirograma ova se vrijednost smanjuje.

Ukupna vrijednost FVC kod bronhijalne astme također je manja od normalne.

U restriktivnom tipu, CVF 1 jednak je 75% FVC, ali vrijednost FVC je manja od normalne.

IV. Napadaji astme tijekom trudnoće nisu posljedica gestacijskih promjena. Trudnoća ne utječe na forsirani ekspiracijski volumen u 1 sekundi (FEV 1), forsirani vitalni kapacitet (FVC), PEF ili prosječnu volumetrijsku brzinu.

1. • učestalost napada dva ili manje puta tjedno,
   • napadi se javljaju dvije ili manje noći mjesečno,
   • odsutnost simptoma između napada;
2. Blago postojano
   • učestalost napadaja više od dva puta tjedno, ali manje od jednom dnevno,
   • napada više od dvije noći mjesečno,
   • egzacerbacije uzrokuju smanjenje tjelesne aktivnosti,
   • PEF je više od 80% maksimuma za određenog pacijenta, varijabilnost tijekom nekoliko dana je 20-30%,
   • FEV 1 je više od 80% vrijednosti bez napada;
3. Umjereno postojan
   • svakodnevno napada
   • simptomi se javljaju više od jedne noći tjedno,
   • PEF, FEV 1 - 60-80%, varijabilnost veća od 30%,
   • potreba za redovitom terapijom lijekovima;
4. Teška uporna
   • stalno napada
   • često napada noću,
   • tjelesna aktivnost je ograničena; PEF, FEV 1 - manje od 60%, varijabilnost veća od 30%,
   • potreba za redovitom primjenom kortikosteroida.

Bronhijalna astma komplicira 5 do 9% svih trudnoća. Bolest je najčešća kod žena niskog društvenog statusa i Afroamerikanki. Posljednjih godina udvostručila se učestalost bolesti među ženama generativne dobi. Ovo je jedno od najčešćih stanja opasnih po život tijekom trudnoće. Bronhijalna astma tijekom trudnoće pod utjecajem je niza čimbenika koji mogu pogoršati i poboljšati tijek bolesti. Općenito, tijek astme u trudnoći ne može se predvidjeti: u 1/3 svih slučajeva bronhijalna astma tijekom trudnoće popravi tijek, u 1/3 ga ne promijeni, u 1/3 slučajeva bronhijalna astma pogorša svoj tijek. : s blagim tijekom bolesti - u 13%, u umjerenim slučajevima - 26%, u teškim slučajevima - u 50% slučajeva.

Općenito, blaža astma ima tendenciju poboljšanja tijekom trudnoće. Trudnica je u opasnosti od egzacerbacije bronhijalne astme, čak i ako nije bilo niti jednog napadaja bolesti tijekom prethodnih 5 godina. Najčešće egzacerbacije astme javljaju se između 24. i 36. tjedna trudnoće, vrlo rijetko se bolest pogorša u kasnijoj fazi ili tijekom poroda.

Manifestacija bolesti u kasnoj trudnoći je blaža. U 75% pacijentica, 3 mjeseca nakon poroda, vraća se stanje koje je bilo prije trudnoće.

Važno je zapamtiti! Trudnice s teškom bolešću češće imaju infekcije dišnog i mokraćnog sustava (69%) u usporedbi s blagom astmom (31%) i općom populacijom trudnica (5%).

• Povećanje razine slobodnog kortizola u krvi sprječava upalne okidače;
• Povećanje koncentracije bronhodilatatora (kao što je progesteron) može poboljšati pročišćavanje dišnih putova;
• Povećanje koncentracije bronhokonstriktora (kao što je prostaglandin F 2α) može, naprotiv, doprinijeti sužavanju bronha;
• Promjene u staničnom imunitetu remete odgovor majke na infekciju.

1. Rizik od razvoja astme kod novorođenčeta varira od 6 do 30% ovisno o prisutnosti bronhijalne astme kod oca ili prisutnosti ili odsutnosti atopije kod majke ili oca.
2. Rizik od razvoja bronhijalne astme kod djeteta rođenog velikim carskim rezom veći je nego kod vaginalnog poroda (RR 1,3 u odnosu na 1,0). To je zbog veće vjerojatnosti razvoja atopije s abdominalnim porodom:
   • Formiranje imunološkog sustava događa se uz sudjelovanje crijevne mikroflore. Kod carskog reza dolazi do odgođene kolonizacije crijeva mikroorganizmima.
   • Novorođenče je u kritičnom razdoblju života lišeno imunostimulirajućih impulsa, a dolazi i do kašnjenja u stvaranju imunološke crijevne barijere.
   • Formira se Th 2 imunološki odgovor (proupalni) s promjenama u proizvodnji interleukina 10 (IL-10) i transformirajućeg faktora rasta β (TGF-β). Ova vrsta imunološkog odgovora predisponira razvoj atopijskih bolesti, uključujući bronhijalnu astmu.

   Važno je zapamtiti: bronhijalna astma nije kontraindikacija za trudnoću.

1. Unatoč činjenici da kao posljedica napadaja astme dolazi do smanjenja parcijalnog napona kisika u majčinoj krvi, što dovodi do značajnog pada koncentracije kisika u fetalnoj krvi, što može uzrokovati fetalnu patnju, većina žena s bronhalnom astmom iznijeti trudnoću do kraja i rađati djecu normalne tjelesne težine.
2. Ne postoje uvjerljivi podaci o povezanosti bronhijalne astme i patološkog ishoda trudnoće:
   • Pri korištenju punopravne antiastmatične terapije nije došlo do povećanja broja slučajeva pobačaja.
   • Ukupna stopa prijevremenog poroda kod žena s bronhijalnom astmom je u prosjeku 6,3%, stopa rađanja djece težine manje od 2500 g je 4,9%, što ne prelazi slične pokazatelje u općoj populaciji.
   • Nije utvrđena veza između bronhijalne astme i gestacijskog dijabetesa, preeklampsije, korioamnionitisa, oligohidramniona, rođenja djece niske tjelesne težine i djece s kongenitalnim razvojnim anomalijama. Međutim, žene s astmom imaju povećanu učestalost kronične hipertenzije.
3. Dokazano je da primjena antiastmatika - beta-agonista, inhalacijskih kortikosteroida, teofilina, kromolinanedokromila ne pogoršava perinatalne ishode. Štoviše, primjenom inhalacijskih kortikosteroida, incidencija novorođenčadi niske porođajne težine u trudnica s bronhalnom astmom postaje usporediva s onom u općoj populaciji (7,1% prema 10%, respektivno).
4. Samo uz lošu kontrolu bolesti, kada se FEV 1 smanji za 20% ili više od početne vrijednosti, kao iu prisutnosti čimbenika koji predisponiraju razvoj vazo- i bronhokonstrikcije i pridonose težem tijeku bolesti ( disfunkcija autonomnog živčanog sustava, abnormalnosti glatkih mišića), zabilježeno je povećanje vjerojatnosti prijevremenog poroda, rađanja hipotrofičnih fetusa i razvoja gestacijske hipertenzije. Stanje ploda pokazatelj je stanja majke.
5. U 30% žena s blagom bronhalnom astmom na početku trudnoće bolest napreduje do umjerenog i teškog stupnja s produljenim trajanjem. Posljedično, bronhijalna astma bilo koje težine je indikacija za pažljivo praćenje respiratorne funkcije kako bi se brzo identificiralo i ispravilo napredovanje bolesti.

   Neophodno je zapamtiti: Ključ uspješnog ishoda trudnoće je dobra kontrola bronhijalne astme.

Liječenje astme tijekom trudnoće

1. Korištenje objektivnih pokazatelja za procjenu težine bolesti.

   Pokazatelji za procjenu težine bolesti.

   1. Subjektivna procjena respiratorne funkcije, bilo od strane bolesnika ili liječnika, nije pouzdan pokazatelj težine bolesti.
   2. Određivanje CBS-a u krvi nije rutinska mjera, jer ne utječe na taktiku liječenja većine pacijenata.
   3. Mjerenje FEV 1 je optimalna metoda za procjenu respiratorne funkcije, ali zahtijeva spirometriju. Indikator manji od 1 litre ili manji od 20% norme ukazuje na teški tijek bolesti.
   4. PEF se po točnosti približava FEV 1, ali je njegovo mjerenje dostupnije s pojavom jeftinih prijenosnih mjerača vršnog protoka i može ga izvesti sam pacijent. Tijekom normalne trudnoće vrijednost PSV se ne mijenja.
2. Edukacija pacijenata.

   Bolesnicu s bronhijalnom astmom prije trudnoće treba obavijestiti o sljedećem:

   1. Potrebno je izbjegavati okidače za razvoj napadaja astme (alergeni, infekcije gornjih dišnih putova, uzimanje aspirina, β-blokatora, hladan zrak, emocionalni stres, tjelovježba).
   2. Bolesnik treba biti obučen za mjerenje PEF-a dva puta dnevno radi ranog otkrivanja respiratorne disfunkcije. Preporuča se mjerenje odmah nakon buđenja i nakon 12 sati.
   3. Bolesnik mora imati odgovarajući inhalator. Preporuča se koristiti spacer (nebulizator) kako bi se poboljšala disperzija lijeka u plućima i smanjio lokalni učinak steroida na oralnu sluznicu, smanjila apsorpcija kroz nju i minimizirao sistemski učinak.
   4. Sve trudnice trebaju imati pisani plan liječenja, koji bi trebao navesti lijekove koje pacijentica treba u skladu s PEF-om i sadržavati preporuke za smanjenje ovog pokazatelja:
      • Maksimalna PEF vrijednost pacijenta se uzima kao osnova. Pacijenta treba obavijestiti o "stepenoj terapiji" ako se PEF privremeno smanji za 20% ove razine.
      • Potrebno je ukazati trudnici da se mora javiti svom liječniku ako se PEF smanjuje dulje vrijeme za više od 20%.
      • Pad PEF-a za više od 50% od pacijentove maksimalne razine indikacija je za hospitalizaciju u jedinici intenzivne njege.
   5. Pacijenticama treba objasniti da se ishodi trudnoće pogoršavaju samo ako je astma loše kontrolirana:
      • Pacijentica ne smije prestati uzimati lijekove ako se utvrdi trudnoća.
      • Lijekovi i doze trebaju biti isti i izvan i tijekom trudnoće.
      • Tijekom trudnoće prednost treba dati inhalacijskim oblicima primjene lijeka kako bi se smanjio sustavni učinak i utjecaj na fetus.
3. Kontrola okolišnih čimbenika.
   • Smanjenje izloženosti alergenima i nadražujućim tvarima može smanjiti količinu lijekova koje uzimate za kontrolu astme i sprječavanje egzacerbacija.
   • Otprilike 75-85% bolesnika s astmom ima pozitivne kožne testove na alergene: životinjsku dlaku, grinje, izmet žohara, pelud i plijesan.
   • Potrebno je smanjiti izloženost alergenima u zatvorenom prostoru - kućnoj prašini i životinjskim dlakama: ukloniti tepih iz spavaće sobe, koristiti navlaku za madrac otpornu na grinje, koristiti jastučnicu, posteljinu i zavjese prati toplom vodom, ukloniti mjesta nakupljanja prašine.
   • Ako ste alergični na prašinu kućnih ljubimaca, trebali biste je ukloniti iz svog doma. Ako to nije moguće, kućne ljubimce ne treba pustiti u spavaću sobu, a tepih također treba ukloniti iz spavaće sobe i postaviti visokoučinkoviti sustav filtra zraka.
   • Nadražujuće tvari poput aktivnog i pasivnog pušenja također mogu biti čimbenici koji pogoršavaju astmu. Treba ih isključiti kako bi se izbjeglo napredovanje bolesti.
   • Treba uzeti u obzir i druge neimune čimbenike koji pokreću napadaj astme: jake mirise, onečišćenje zraka, tjelesnu aktivnost, aditive u hrani (sulfiti), lijekove (aspirin, beta-blokatori).
4. Liječenje lijekovima.
   • Svi lijekovi koji se koriste za astmu klasificirani su u kategoriju B ili C prema klasifikaciji FDA (Američka agencija za hranu i lijekove). Nažalost, ove kategorije ne mogu u potpunosti jamčiti sigurnost uporabe droga. U svakom slučaju potrebno je pažljivo procijeniti omjer koristi i rizika i o tome obavijestiti bolesnika.
   • Studije lijekova protiv astme na ljudima nisu identificirale lijekove koji značajno povećavaju rizik od abnormalnosti fetusa.

   B. Lijekovi za liječenje astme dijele se na simptomatske (β-agonisti i ipratropij, koji se koriste u jedinicama intenzivnog liječenja) i lijekove za održavanje (inhalacijski i sistemski kortikosteroidi, antagonisti leukotriena, kromolin).

   1. U hitnim slučajevima koriste se lijekovi za simptomatsko liječenje. Oni ublažavaju akutni bronhospazam, ali ne utječu na temeljni upalni proces.
      1. β 2 agonisti kratkog djelovanja [albuterol (Ventolin), izoproterenol, izoetarin, biltolterol, pirbuterol, metaproterenol, terbutalin]. Ovi se lijekovi smatraju sigurnima kada se daju inhalacijom. Najviše proučavan lijek u trudnoći je albuterol. Poželjno je za ublažavanje akutnih simptoma bolesti. Lijek je korišten kod mnogo milijuna pacijenata diljem svijeta i kod nekoliko tisuća trudnica. Međutim, nisu dobiveni podaci o bilo kakvom teratogenom učinku. Kada se koristi inhalacijom, sistemska izloženost albuterolu je minimalna. Drugi najistraživaniji lijek iz ove skupine tijekom trudnoće je metaproterenol.
      2. Dugodjelujući β2 agonisti (salmeterol). Podaci dobiveni u trudnica nedostatni su za donošenje zaključka o teratogenosti kod ljudi. Iako se ovaj lijek smatra sigurnim kada se daje inhalacijom, treba ga koristiti samo kada su beklometazon i/ili kromolin neučinkoviti. Kombinirana primjena salmeterola s inhalacijskim kortikosteroidima ili kromolinom za perzistentnu astmu je moguća, ali nema dovoljno podataka o prednostima ovog režima liječenja.

         Zapamtiti: Nedavne studije su pokazale povećanje smrtnosti od astme zbog upotrebe dugodjelujućih β2 agonista. Iz toga slijedi da se ovi lijekovi ne smiju koristiti kao monoterapija astme, već ih treba kombinirati s odgovarajućim dozama inhalacijskih kortikosteroida.

      3. Inhalacijski antikolinergici [ipratropij (Atrovent)]. Nedavne studije su pokazale da ipratropij može pojačati bronhodilatatorne učinke β-agonista u liječenju akutnog napadaja astme. To omogućuje aktivnu upotrebu lijeka za kratki tečaj u jedinici intenzivne njege. Nedostatak teratogenog učinka ipratropija potvrđuju podaci na životinjama, ali nema dovoljno podataka o trudnicama. Kada se primjenjuje inhalacijom, lijek se slabo apsorbira u sluznicu bronhijalnog stabla i stoga ima minimalan učinak na fetus.
   2. Lijekovi za terapiju održavanja. Lijekovi za terapiju održavanja kontroliraju hiperreaktivnost dišnih putova, odnosno ublažavaju upalni proces koji je u podlozi te hiperreaktivnosti.
      1. Inhalacijski kortikosteroidi (IK) smanjuju rizik od napadaja, smanjuju hospitalizaciju (za 80%) i poboljšavaju plućnu funkciju.
         • Najvažniji lijekovi u terapiji održavanja astme izvan i tijekom trudnoće: samo 4% trudnica koje su primile IR od početnih faza trudnoće razvilo je akutni napadaj bolesti, od onih koje nisu primile IR takav napadaj dogodio u 17%.
         • Inhalacijski kortikosteroidi razlikuju se po trajanju učinka: kratkodjelujući - beklometazon, srednje dugodjelujući - triamcinolon, dugodjelujući - flutikazon, budezonid, flunisolid.
         • Kada se koristi inhalacijom, samo mali dio lijekova se adsorbira i nemaju teratogeni učinak.
         • U 20% slučajeva koristi se više od 1 lijeka ove skupine.

         Beklometazon je najčešće korišteni IC za astmu tijekom trudnoće. Primjena beklometazona i budezonida smatra se poželjnom zbog činjenice da je njihov učinak najpotpunije istražen tijekom trudnoće. Triamcinolon se također ne smatra teratogenim, iako ima manje zapažanja o njegovoj primjeni u trudnoći. Flutikazon nije ispitivan u trudnoći, međutim, minimalna apsorpcija tijekom inhalacije i sigurnost drugih IR čine njegovu primjenu opravdanom.

      2. Stabilizatori mastocita (MCS) - kromolin, nedokromil - najbolje se koriste kod blage astme, kada je donesena odluka da se IR ne koristi. Ne koriste se za liječenje napadaja astme. Podaci dobiveni u trudnica i životinja ukazuju na odsutnost teratogenosti ovih lijekova. Ne apsorbiraju se kroz sluznicu i dio koji uđe u želudac izlučuje se fecesom. Vjeruje se da je kromolin poželjno koristiti tijekom trudnoće.
      3. Antagonisti leukotriena (AL) sada igraju značajniju ulogu u kontroli bolesti, posebno kod odraslih. Ne koriste se za liječenje napadaja astme. Zafirlukast, montelukast i zileuton. Primjena AL-a tijekom trudnoće, zbog nedostatnih podataka o njihovoj sigurnosti za ljude, ograničena je na one slučajeve gdje postoje dokazi o dobroj kontroli bolesti ovim lijekovima prije trudnoće, a kontrolu nije moguće postići drugim skupinama lijekova.
      4. Kontinuirano otpuštanje metilksantina. Teofilin je intravenski oblik aminofilina i nije teratogen kod ljudi. Sigurnost ovog lijeka dokazana je kod trudnica u drugom i trećem tromjesečju. Metabolizam lijeka prolazi kroz promjene tijekom trudnoće, stoga je za odabir optimalne doze potrebno procijeniti njegovu koncentraciju u krvi (8-12 mcg / ml). Teofilin je lijek 2-3 linije u liječenju bronhijalne astme, njegova primjena nije učinkovita u akutnim napadajima bolesti.
      5. Sistemski kortikosteroidi (SC) (oralni - prednizolon; intravenski - metilprednizolon, hidrokortizon) neophodni su u liječenju teške astme.
         • Većina studija pokazuje da sistemski kortikosteroidi ne predstavljaju teratogeni rizik kod ljudi. Prednizolon i hidrokortizon ne prolaze kroz placentu, jer uništavaju njegovi enzimi. Čak i pri visokim koncentracijama u krvi, učinci prednizona ili hidrokortizona na fetalnu osovinu hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda su minimalni.
         • Dokazano je da se pojavnost rascjepa usne i nepca povećava 2-3 puta pri uzimanju sistemskih kortikosteroida, počevši od 1. tromjesečja. Kod inhalacijskih oblika primjene takvo povećanje nije zabilježeno.
         • Kod uzimanja SK u 1. tromjesečju, kada je to opravdano iz zdravstvenih razloga, bolesnica mora biti upoznata s rizikom od razvoja rascjepa usne i nepca u fetusa.
         • Kada se primjenjuju u drugom i trećem tromjesečju, SC ne uzrokuju malformacije fetusa.
         • Betametazon i deksametazon prolaze krvno-placentarnu barijeru. Postoje dokazi da primjena više od dva ciklusa kortikosteroida za antenatalnu profilaksu sindroma respiratornog distresa može biti povezana s povećanim rizikom od ozljede mozga u prijevremeno rođenog fetusa. Bolesnicu treba o tome obavijestiti ako postoji potreba za primjenom velikih doza kortikosteroida u kasnoj trudnoći.
      6. Specifična imunoterapija alergenima je postupno uvođenje sve većih doza alergena kako bi se oslabila reakcija organizma pri sljedećem kontaktu s njim. Ova metoda terapije može izazvati anafilaktičku reakciju i ne koristi se tijekom trudnoće.
   1. Blago s povremenim protokom
      • Po potrebi primjena β2-agonista
      • Nema potrebe za dnevnim lijekovima
   2. Blago postojano
      • Dnevni unos. Poželjno: niske doze inhalacijskih kortikosteroida (beklometazon ili budezonid)
      • Alternativa: kromolin/nedokromil, ili antagonisti leukotrienskih receptora, ili dugodjelujući teofilin (održavanje koncentracije u serumu od 5-15 mcg/mL)
   3. Umjereno postojan
      • Primjena β 2 -adrenergičkih agonista ako je potrebno
      • Dnevni unos. Poželjno: niske do srednje doze
      • inhalacijski kortikosteroidi u kombinaciji s dugodjelujućim β2 agonistima
      • Alternativa: srednje doze inhalacijskih kortikosteroida; ili niske do umjerene doze inhalacijskih kortikosteroida plus antagonisti leukotrienskih receptora (ili teofilin za noćne napade).
   4. Teška uporna
      • Primjena β 2 -adrenergičkih agonista ako je potrebno
      • Svakodnevna primjena: visoke doze inhalacijskih kortikosteroida i dugodjelujućih β2-agonista (salmeterol), ili visoke doze IR s pripravcima aminofilina, kao i svakodnevna ili rjeđa primjena sistemskih steroida (prednizolon).

   Indikacije za hospitalizaciju bolesnika su:

   • Stabilno smanjenje PEF-a za manje od 50-60% maksimalne vrijednosti za pacijenta;
   • Smanjenje pO 2 manje od 70 mm Hg;
   • Povećanje pCO 2 više od 35 mmHg;
   • Otkucaji srca veći od 120 u minuti;
   • Frekvencija disanja je veća od 22 u minuti.

   Važno je zapamtiti:

   • povećanje pCO2 u trudnice s napadajem astme za više od 40 mmHg ukazuje na sve veće zatajenje disanja, budući da se normalne vrijednosti pCO2 tijekom trudnoće kreću od 27 do 32 mmHg.
   • Loše prognostičke značajke kod astme uključuju cirkadijalne varijacije u plućnoj funkciji, jak odgovor na bronhodilatatore, upotrebu tri ili više lijekova, česte prijeme u jedinicu intenzivne njege i povijest stanja opasnog po život.
   • u nedostatku učinka "terapije korak po korak", razvija se status asthmaticus - stanje teške asfiksije (hipoksija i hiperkapnija s dekompenziranom acidozom), koje se ne ublažava konvencionalnim sredstvima nekoliko sati ili nekoliko dana, ponekad što dovodi do razvoja hipoksične kome i smrti (0,2% svih trudnica s bronhalnom astmom).

     Dugotrajni napadaj astme je indikacija za hospitalizaciju bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja.

   Liječenje napadaja astme u jedinici intenzivne njege:

   1. Liječenje napadaja astme tijekom trudnoće je isto kao i izvan trudnoće.
   2. Opskrba kisikom do zasićenja (SO 2) nije manja od 95%, PaO 2 više od 60 mm Hg.
   3. Nemojte dopustiti da se pCO 2 poveća iznad 40 mm Hg.
   4. Izbjegavati hipotenziju: trudnica treba biti u položaju na lijevom boku, potrebna je odgovarajuća hidracija (pijenje, intravenska primjena izotonične otopine brzinom od 125 ml/sat).
   5. Primjena β2-agonista u inhalacijskim oblicima do postizanja učinka ili pojave toksičnosti: albuterol (inhalator s odmjerenom dozom s nebulizatorom) 3-4 doze ili albuterol nebulizator svakih 10-20 minuta.
   6. Metilprednizolon 125 mg intravenozno brzo, zatim 40-60 mg intravenozno svakih 6 sati ili hidrokortizon 60-80 mg intravenozno svakih 6 sati. Nakon poboljšanja stanja, prijeći na tabletirani prednizolon (obično 60 mg/dan) uz postupno smanjenje i potpuno ukidanje unutar 2 tjedna.
   7. Razmotrite primjenu ipratropija (Atrovent) inhalatorom s odmjerenim dozama (2 doze od 18?g/sprej svakih 6 sati) ili raspršivačem (62,5 ml bočica/nebulizator svakih 6 sati) u prva 24 sata nakon napada.
   8. Nemojte koristiti supkutani epinefrin u trudnica.
   9. Pravovremeno riješiti pitanje intubacije dušnika: slabost, poremećaj svijesti, cijanoza, povećanje pCO 2 i hipoksemija.
   10. Pratite plućnu funkciju mjerenjem FEV 1 ili PEF, kontinuiranom pulsnom oksimetrijom i fetalnim CTG-om.

   Nemojte paničariti! Akutni napadaj astme nije indikacija za indukciju poroda, iako pitanje indukcije poroda treba razmotriti u prisutnosti drugih patoloških stanja u majke i fetusa.

   1. Osiguravanje optimalne kontrole bolesti tijekom trudnoće;
   2. Agresivnije liječenje napadaja astme nego kod pacijentica koje nisu trudne;
   3. Izbjegavajte kašnjenje u postavljanju dijagnoze i početku liječenja;
   4. Pravovremeno procijeniti potrebu za terapijom lijekovima i njezinu učinkovitost;
   5. Informiranje trudnice o njezinoj bolesti i učenje načela samopomoći;
   6. Adekvatno liječenje rinitisa, želučanog refluksa i drugih stanja koja izazivaju napad astme;
   7. Poticanje na prestanak pušenja;
   8. Provođenje spirometrije i određivanje PEF-a najmanje jednom mjesečno;
   9. Odbijanje cijepljenja protiv gripe prije 12 tjedana trudnoće.
   • Pogoršanja astme tijekom poroda prilično su rijetka. To je zbog fiziološkog porođajnog stresa koji oslobađa endogene steroide i epinefrin koji sprječavaju razvoj napadaja. Gušenje koje se javlja u to vrijeme mora se razlikovati od plućnog edema zbog srčanih mana, preeklampsije, masivne tokolize i septičkog stanja, kao i od plućne embolije i aspiracijskog sindroma.
   • Važno je održavati odgovarajuću oksigenaciju i hidraciju, pratiti zasićenost kisikom, respiratornu funkciju i koristiti one lijekove koji su korišteni za liječenje astme tijekom trudnoće.
   • Prostaglandini E 1, E 2 i oksitocin sigurni su u bolesnika s bronhijalnom astmom.
   • Prostaglandin 15-metil F 2α ergonovin i drugi ergot alkaloidi mogu uzrokovati bronhospazam i ne smiju se koristiti kod ovih trudnica. Bronhospastičko djelovanje skupine ergot alkaloida potencira se lijekovima za opću anesteziju.
   • Teoretski, morfin i meperidin mogu izazvati bronhospazam jer oslobađaju histamin iz granula mastocita, ali u praksi se to ne događa. Velik broj žena tijekom poroda bez ikakvih komplikacija prima lijekove slične morfiju. Međutim, brojni stručnjaci smatraju da je kod trudnica koje boluju od bronhijalne astme bolje koristiti butorfanol ili fentanil, jer oni manje pridonose oslobađanju histamina.
   • Ako je anestezija nužna, preferira se epiduralna, jer je opća anestezija povezana s rizikom od infekcije prsnog koša i atelektaze. Epiduralna anestezija smanjuje intenzitet bronhospazma, smanjuje potrošnju kisika i minutnu ventilaciju. Unatoč činjenici da je opća anestezija u obliku intubacijske anestezije krajnje nepoželjna, prednost se daje lijekovima s bronhodilatacijskim učinkom - ketaminu i halogenatima.
   • Dnevne doze sistemskih steroida koje se pacijentu daju tijekom nekoliko tjedana suzbijaju interakciju hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda sljedećih godinu dana. To slabi fiziološko otpuštanje adrenalnih kortikosteroida u stresnim situacijama (operacija, porod).
   • Kako bi se spriječila adrenalna kriza tijekom poroda, predlaže se empirijsko propisivanje glukokortikoida ženama koje su primale SC terapiju najmanje 2-4 tjedna tijekom protekle godine. Brojni autori smatraju da bi takvu terapiju trebalo provoditi ako ti lijekovi nisu prekinuti mjesec dana prije poroda.
   • Ako tijekom poroda nisu primijenjeni profilaktički glukokortikoidi, u postporođajnom razdoblju potrebno je pratiti pojavu simptoma adrenalne insuficijencije - anoreksije, mučnine, povraćanja, slabosti, hipotenzije, hiponatrijemije i hiperkalijemije.
   • Preporučeni režim primjene glukokortikoida tijekom poroda je: hidrokortizon 100 mg IV svakih 8 sati na dan poroda i 50 mg IV svakih 8 sati dan nakon poroda. Slijedi prijelaz na oralne lijekove održavanja uz postupno ukidanje.

   Zapamtiti! Rizik od pogoršanja astme nakon carskog reza u usporedbi s vaginalnim porodom 18 je puta veći.

   • Nije povezano s povećanom učestalošću egzacerbacija astme.
   • Bolesnici trebaju koristiti one lijekove koji su potrebni u skladu s PEF-om kada se mjeri prvi dan nakon rođenja.
   • Preporučuju se vježbe disanja.
   • Dojenje nije kontraindicirano tijekom uzimanja bilo kojeg lijeka protiv astme.
   • Dojenje 1-6 mjeseci nakon poroda smanjuje rizik od razvoja atopije kod adolescenata u dobi od 17 godina za 30-50%.

   stol 1. Relativni rizik od prijevremenog poroda i male porođajne težine u žena s bronhalnom astmom. (Američka akademija za alergiju, astmu i imunologiju 2006.)

   Znak	Relativni rizik
   Porod prije 28. tjedna	2,77
   Porod prije 32 tjedna	3,04
   Porod prije 37. tjedna	1,13
   Porod nakon 42 tjedna	0,63
   Novorođenče težine manje od 1000 g	3,8
   Novorođenče manje od 1500 g	3,23
   Novorođenče manje od 2000 g	1,86
   Novorođenče težine manje od 2500 g	1,29

   Kategorija	Opis rizika
   A	Dovoljan broj studija na trudnicama pokazao je da nema rizika za fetus ni u prvom ni u sljedećim trimestrima trudnoće
   U	Studije na životinjama nisu pokazale rizik za fetus, a nema dovoljno studija na trudnicama Ili Studije na životinjama pokazale su štetne učinke na fetus, ali dovoljan broj studija na trudnicama nije pokazao rizik za fetus ni u prvom ni u sljedećim trimestrima trudnoće.
   S	Studije na životinjama pokazale su rizik za fetus, a nema dovoljno studija na trudnicama; potencijalna korist od primjene lijeka nadmašuje mogući rizik za fetus. Ili Nema dovoljno studija ni na životinjama ni na trudnicama.
   D	Postoje dokazi o štetnosti za ljudski fetus, ali potencijalne koristi od uporabe lijeka nadmašuju moguće rizike.
   x	Studije na životinjama i ljudima otkrile su fetalnu patologiju. Rizik za fetus jasno nadmašuje moguću korist za trudnicu.

   Droga	Kategorija rizika
   Bronhodilatatori
   Albuterol (Ventolin, Aktsuneb)	S
   Pirbuterol acetat (Maxair)	S
   Levalbuterol HCl (Xopenex)	S
   Salmeterol (Serevent)	S
   Formoterol fumarat (Foradil Aerolyzer)	S
   Atrovent (ipratropijev bromid)	U
   Respiratorni inhalatori
   Intal (Cromolyn)	U
   Tilad (Nedocromil)	U
   Leukotrienski agensi
   Zafirlukast (Accolat)	U
   Montelukast (jednina)	U
   Inhalacijski kortikosteroidi
   Budezonid (Pulmicort)	U
   Beklometazon dipropionat (QVAR)	S
   Flutikazonpropionat (Flovent)	S
   Triamcinolon acetat (Azmacort)	S
   Flunisolid (AeroBid, Nazarel)	S
   Flutikazonpropionat/salmeterol (Advair DisCus)	S
   Oralni kortikosteroidi	S
   teofilin	C
   Omalizumab (Xolair)	U

   Tablica 4. Tipične doze lijekova koji se koriste za liječenje bronhijalne astme.

   Kromolin natrij	2 inhalacije 4 puta dnevno
   Beklometazon	2 – 5 inhalacija 2-4 puta dnevno
   triamcinolon	2 inhalacije 3-4 puta ili 4 inhalacije 2 puta dnevno
   Budezonid	2-4 inhalacije 2 puta dnevno
   Flutikazon	88-220 mcg 2 puta dnevno
   Flunisolid	2-4 inhalacije 2 puta dnevno
   teofilin	koncentracija u krvi se održava na 8-12 mcg/ml. Doza se smanjuje za pola kada se istodobno propisuje eritromicin ili cimetidin.
   Prednizolon	40 mg/dan tjedan dana tijekom egzacerbacije, zatim doza održavanja tjedan dana
   Albuterol	2 inhalacije svaka 3-4 sata
   Montelukast	10 mg oralno navečer dnevno
   Zafirlukast	20 mg dva puta dnevno

   
   

   Književnost

   Guryev D.L., Okhapkin M.B., Khitrov M.V. Vođenje i porođaj trudnica s plućnim bolestima, metodološke preporuke, YSMA, 2007