Все про лікування бронхіальної астми під час вагітності. Усі нюанси вагітності при бронхіальній астмі Астма при вагітності вплив на плід

Лікування бронхіальної астми у жінок під час вагітності

До головних завдань лікування бронхіальної астми у вагітних відносять нормалізацію ФЗД, запобігання загостренням бронхіальної астми, виключення побічних ефектів протиастматичних засобів, усунення нападів бронхіальної астми, що вважають запорукою правильного неускладненого перебігу вагітності та народження здорової дитини.

Терапію бронхіальної астми у вагітних проводять за тими ж правилами, що і у невагітних. Основні принципи - збільшення або зменшення інтенсивності терапії у міру зміни тяжкості захворювання, облік особливостей перебігу вагітності, обов'язковий контроль за перебігом хвороби та ефективністю призначеного лікування методом пікфлоуметрії, найкраще використання інгаляційного шляху введення медикаментозних препаратів.

Лікарські препарати, що призначаються при бронхіальній астмі, поділяють на:

• базисні - контролюючі перебіг захворювання (системні та інгаляційні глюкокортикоїди, кромони, метилксантини тривалої дії, β2-агоністи тривалої дії, антилейкотрієнові препарати), їх приймають щодня, тривало;
• симптоматичні, або препарати невідкладної допомоги (інгаляційні β2-агоністи швидкої дії, антихолінергічні препарати, метилксантини, системні глюкокортикоїди) - швидко усувають бронхоспазм і супроводжують його симптоми: свистячі хрипи, почуття «соромлення» у грудній клітці, кашель.

Лікування вибирають виходячи з тяжкості перебігу бронхіальної астми, доступності протиастматичних препаратів та індивідуальних умов життя хворого.

Серед β2-адреноміметиків під час вагітності можна використовувати сальбутамол, тербуталін, фенотерол. До холінолітиків, які використовуються при лікуванні бронхіальної астми у вагітних, відносять іпратропію бромід у формі інгалятора або комбінованого препарату «Іпратропія бромід + фенотерол». Препарати цих груп (як бета2-міметики, так і холінолітики) досить часто застосовують в акушерській практиці з метою лікування загрози переривання вагітності. Метилксантини, до яких відносять амінофілін, еуфілін, також застосовують в акушерській практиці при лікуванні вагітних, зокрема при терапії гестозів. Кромони - кромогліцієва кислота, що застосовуються при лікуванні бронхіальної астми як базисний протизапальний засіб при легкому перебігу бронхіальної астми, у зв'язку з їх малою ефективністю, з одного боку, і необхідністю отримання швидкого терапевтичного ефекту - з іншого (враховуючи наявність вагітності та ризик розвитку або наростання фетоплацентарной недостатності в умовах нестабільного перебігу хвороби), мають обмежене застосування при вагітності. Їх можна використовувати у пацієнток, які застосовували ці препарати з достатнім ефектом до настання вагітності, за умови, що під час вагітності зберігається стабільний перебіг захворювання. При необхідності призначення базисної протизапальної терапії під час вагітності слід віддати перевагу інгаляційним глюкокортикоїдам (будесонідам).

• При інтермітуючій бронхіальній астмі більшості хворих не рекомендовано щоденне застосування лікарських засобів. Лікування загострень залежить від рівня тяжкості. При необхідності для усунення симптомів бронхіальної астми призначають інгаляційний бета2-агоніст швидкої дії. Якщо при бронхіальній астмі, що інтермітує, спостерігають важкі загострення, то таких хворих слід лікувати як пацієнтів з персистуючою бронхіальною астмою середнього ступеня тяжкості.
• Хворим з легкою персистуючою бронхіальною астмою для підтримки контролю захворювання необхідне щоденне застосування препаратів. Переважно лікування інгаляційними глюкокортикоїдами (будесонід 200-400 мкг/добу або
• При персистуючій бронхіальній астмі середнього ступеня тяжкості призначають комбінації інгаляційних глюкокортикоїдів (будесонід 400-800 мкг/добу, або 500-1000 мкг/добу беклометазону або еквівалент) і інгаляційні бета2. Альтернатива бета2-агоністу в рамках цієї комбінованої терапії – метилксантин тривалої дії.
• Терапія тяжкої персистуючої бронхіальної астми включає інгаляційні глюкокортикоїди у великих дозах (будесонід > 800 мкг/добу або > 1000 мкг/добу беклометазону або еквівалент) у поєднанні з інгаляційними (З2-агоністами тривалого). ністам тривалої дії є пероральний β2-агоніст або метилксантин тривалої дії, можливе призначення глюкокортикоїдів усередину.
• Після досягнення контролю бронхіальної астми та його підтримки не менше 3 місяців проводять поступове зменшення обсягу підтримуючої терапії, а потім визначення мінімальної концентрації, необхідної для контролю захворювання.

Поруч із прямим впливом на астму таке лікування впливає і протягом вагітності та розвитку плода. Насамперед це спазмолітичний та антиагрегаційний ефект, які отримують при застосуванні метилксантинів, токолітичний ефект (зниження тонусу, розслаблення матки) при застосуванні β2-агоністів, імуносупресивний та протизапальний ефект при проведенні терапії глюкортикоїдами.

При проведенні бронхолітичної терапії хворим з загрозою переривання вагітності слід віддати перевагу таблетованим β2-міметикам, які поряд з бронхолітичним надаватимуть і токолітичну дію. За наявності гестозу як бронхолітичний засіб доцільно використовувати метилксантини - еуфілін. При необхідності системного застосування гормонів слід віддати перевагу преднізолону або метилпреднізолону.

При призначенні фармакотерапії вагітним, хворим на бронхіальну астму, слід враховувати, що для більшості протиастматичних препаратів несприятливого впливу протягом вагітності не відмічено. У той же час, ліків з доведеною безпекою у вагітних в даний час не існує, тому що контрольованих клінічних випробувань на вагітних не проводять. Головне завдання лікування полягає у підборі мінімально необхідних доз препаратів для відновлення та підтримки оптимальної та стабільної прохідності бронхів. Слід пам'ятати, що шкода від нестабільного перебігу хвороби та дихальної недостатності, що розвивається при цьому, для матері та плода незрівнянно вище за можливі побічні впливи ліків. Швидке усунення загострення бронхіальної астми, навіть з використанням системних глюкокортикоїдів, краще, ніж тривало неконтрольований або погано контрольований перебіг хвороби. Відмова від активного лікування незмінно підвищує ризик ускладнень як матері, так плода.

Під час пологів лікування бронхіальної астми не слід припиняти. Терапію інгаляційними препаратами слід продовжувати. Породіллям, які отримували таблетовані гормони під час вагітності, преднізолон вводять парентерально.

У зв'язку з тим, що застосування під час пологів β-міметиків пов'язане з ризиком послаблення родової діяльності, при проведенні бронхолітичної терапії в цей період слід віддавати перевагу епідуральній анестезії на грудному рівні. З цією метою проводять пункцію та катетеризацію епідурального простору у грудному відділі на рівні ThVII–ThVIII із введенням 8–10 мл 0,125% розчину бупівакаїну. Епідуральна анестезія дозволяє досягти вираженого бронхолітичного ефекту, створити своєрідний гемодинамічний захист. Погіршення плодово-плацентарного кровотоку на тлі запровадження місцевого анестетика не спостерігається. При цьому створюють умови для мимовільного розродження без винятку потуг у другому періоді пологів, навіть при тяжкому перебігу захворювання, що інвалідизує пацієнток.

Загострення бронхіальної астми під час вагітності є невідкладним станом, що загрожує як життя вагітної, а й розвитком внутрішньоутробної гіпоксії плоду до його загибелі. У зв'язку з цим лікування таких пацієнток має проводитися в умовах стаціонару з обов'язковим контролем стану функції фетоплацентарного комплексу. Основою лікування загострень є введення β2агоністів (сальбутамол) або їх комбінації з антихолінергічним препаратом (іпратропія бромід + фенотерол) через небулайзер. Інгаляційне введення глюкокортикостероїдів (будесонід – 1000 мкг) через небулайзер є ефективним компонентом комбінованої терапії. Системні глюкокортикостероїди повинні включатися в лікування, якщо після першого небулайзерного введення β2-агоністів стійкого поліпшення не отримано або загострення розвинулося на фоні пероральних прийомів глюкокортикостероїдів. У зв'язку з особливостями, що відбуваються в системі травлення при вагітності (триваліше випорожнення шлунка), парентеральне введення глюкокортикостероїдів є кращим порівняно з прийомом препаратів per os.

Бронхіальна астма не є показанням для переривання вагітності. У разі нестабільного перебігу хвороби, тяжкого загострення переривання вагітності пов'язане з високим ризиком для життя хворої, а після усунення загострення та стабілізації стану хворе питання про необхідність переривання вагітності взагалі відпадає.

Розродження вагітних жінок з бронхіальною астмою

Розродження вагітних з легким перебігом захворювання при адекватному знеболюванні та коригувальній медикаментозній терапії не становить труднощів і не погіршує стану хворих.

У більшості пацієнток пологи закінчуються спонтанно (83%). Серед ускладнень пологів найчастіше зустрічаються швидкий перебіг пологів (24%), допологовий вилив навколоплідних вод (13%). У першому періоді пологів – аномалії родової діяльності (9%). Перебіг другого та третього періодів пологів визначається наявністю додаткової екстрагенітальної, акушерської патології, особливостями акушерсько-гінекологічного анамнезу. У зв'язку з наявними даними про можливу бронхоспастичну дію метилергометрину, при проведенні профілактики кровотечі в другому періоді пологів слід віддати перевагу внутрішньовенному введенню окситоцину. Пологи, зазвичай, не погіршують стану хворих. При адекватному лікуванні основного захворювання, дбайливому веденні пологів, ретельному спостереженні, знеболюванні та профілактиці гнійно-запальних захворювань ускладнень у післяпологовому періоді у цих пацієнток немає.

Однак при тяжкому перебігу захворювання, що інвалідизує пацієнток, високому ризику розвитку або з наявністю дихальної недостатності розродження стає серйозною проблемою.

У вагітних з тяжкою бронхіальною астмою або неконтрольованому перебігу бронхіальної астми середнього ступеня тяжкості, астматичним статусом під час даної вагітності, загостренням захворювання наприкінці III триместру розродження є серйозною проблемою у зв'язку зі значними порушеннями функції зовнішнього дихання та гемодинаміки, високим ризиком виникнення всередині. Даний контингент хворих загрожує розвитку важкого загострення хвороби, гострої дихальної та серцевої недостатності при розродженні.

Враховуючи високий рівень інфекційного ризику, а також ризик ускладнень, пов'язаних з операційною травмою при тяжкому захворюванні з ознаками дихальної недостатності, методом вибору є планове розродження через природні родові шляхи.

При розродженні через природні родові шляхи перед родозбудженням проводиться пункція та катетеризація епідурального простору у грудному відділі на рівні ThVIII–ThIX із введенням 0,125% розчину маркаїну, що забезпечує виражений бронхолітичний ефект. Потім проводиться родозбудження методом амніотомії. Поведінка породіллі в цей період активна.

З початком регулярної пологової діяльності починається знеболювання пологів шляхом епідуральної анестезії на рівні L1–L2.

Введення анестетика з пролонгованою дією в низькій концентрації не обмежує рухливість жінки, не послаблює потуги у другому періоді пологів, виявляє виражений бронхолітичний ефект (збільшення форсованої життєвої ємності легень – ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) та дозволяє створити своєрідний гемодин. Відбувається збільшення ударного викиду лівого та правого шлуночків. Відзначаються зміни плодового кровотоку – зниження резистентності кровотоку в судинах пуповини та аорті плода.

На цьому фоні стає можливим мимовільне розродження без винятку потуг у пацієнток з обструктивними порушеннями. З метою укорочення другого періоду пологів виробляється епізіотомія. За відсутності достатнього досвіду або технічних можливостей проведення епідуральної анестезії на грудному рівні слід провести розродження шляхом кесаревого розтину. У зв'язку з тим, що ендотрахеальний наркоз становить найбільший ризик, шляхом вибору знеболювання операції кесаревого розтину є епідуральна анестезія.

], , , ,

Бронхіальна астма – захворювання хронічне, схильне до рецидивуючого перебігу. Її основною ознакою слід вважати напади ядухи, під час яких виникає спазм гладкої мускулатури уражених бронхів, підвищена секреція ними густого, в'язкого слизу та набряк слизової оболонки дихального тракту. Про це слід пам'ятати жінці, якщо у неї вперше виникає захворювання під час вагітності або, на момент звернення до акушера-гінеколога, воно вже є. Такі випадки нерідкі, бо найчастіше хвороба проявляється ще у ранньому чи підлітковому віці, що веде до збільшення астматиків дітородного віку. Однак, не треба думати, що бронхіальна астма та вагітність несумісні. Звичайно, хвора потребуватиме підвищеної уваги з боку медичного персоналу, але це зовсім не означає, що вагітність при бронхіальній астмі протипоказана.

Уражаються переважно бронхи різного калібру (розміру). Стінка їх запалена. Мокрота густа, в'язка та прозора. Слизова оболонка дихальних шляхів набрякла.

Зазвичай лікарю вдається поставити діагноз бронхіальної астми за допомогою ретельного опитування жінки, аускультації (вислуховування дихальних шумів через грудну стінку) та проведення кількох додаткових досліджень, рішення про які приймається у зв'язку із зібраними під час опитування даними. Наприклад, якщо пацієнтка стверджує, що страждає на алергію і на тлі контакту з алергенами у неї трапляються напади, буде проведено тест, який дозволить оцінити статус організму при контакті з різними речовинами, здатними викликати алергію. Також досліджують мокротиння на наявність у ній спіралей Куршмана (в'язкі, довгі уривки мокротиння) і кристалів Шарко-Лейдена (уламки зруйнованих клітин крові еозинофілів, які у мокроту через запального і алергічного процесу в бронхах). Ще одне лабораторне дослідження – це загальний та імунологічний аналіз крові на предмет підвищення в крові все тих же еозинофілів та імуноглобуліну Е, який бере участь в алергічних реакціях.

Крім оцінки алергічного статусу та лабораторних досліджень мокротиння та крові, обов'язково проводиться дослідження функції дихання за допомогою спірометрії та пікфлоуметрії. Ці методики дозволяють оцінити основні дихальні обсяги та ємності пацієнта та порівняти останні з нормальними показниками, характерними для людини даного віку, росту, статі, раси та статури. При цьому досліджуваний дихає в спеціальний апарат, який реєструє всі дані і демонструє результати у вигляді числових даних та побудови графіків, навіть форма яких вже багато про що може сказати фахівця.

Одним із додаткових інструментальних досліджень може бути електрокардіографія. Вона може зазначити формування недостатності серця і натомість дихальної недостатності, яка поступово формується в кожного хворого на бронхіальну астму.

Найважливішим етапом під час діагностики є визначення того, чи ефективне лікування у даної хворої. Це важливо для визначення так званого ступеня хвороби та коригування лікувальних заходів у зв'язку з новим фізіологічним станом жінки та її особливостями. Потрібно, щоб лікування було ефективним.

Як бронхіальна астма ускладнює вагітність

Ускладнення, які можуть виникнути через бронхіальну астму під час вагітності, пов'язані в першу чергу з тим, який тяжкість захворювання у матері і як часто відбуваються його загострення, а також наскільки ефективне та об'ємне лікування було обрано ще до вагітності.

До основних причин ускладненого перебігу вагітності у такому разі можна віднести такі:

З усього перерахованого вище безпосередній зв'язок з хворобою має гіпоксія матері і плода, так як у астматика функція дихання практично завжди порушена, питання полягає тільки в ступені цих порушень. У разі обране лікування має найбільше значення для профілактики ускладнення.

Збої, пов'язані з роботою імунної системи, сприяють зниженню резистентності (стійкості) організму пацієнтки до вірусних, бактеріальних та грибкових інфекцій. У зв'язку з цим нерідко трапляється внутрішньоутробна інфекція. Крім того, може відбутися ураження судин плаценти («дитяче місце», за рахунок плаценти відбувається підтримка життєздатності плода) імунними комплексами, у зв'язку з чим часто відбувається затримка розвитку плода.

Гемостатичні порушення можуть виражатися в хронічному тромбогеморагічному синдромі (порушення системи згортання, коли поперемінно згортання то різко підвищено, і виникають множинні тромби в мікросудинах, то значно знижено, що призводить до крововиливів у них) судин плаценти, що також уповільнить розвиток плода.

Слід зазначити, що клінічні прояви бронхіальної астми при цьому не відрізняються від подібних поза вагітністю. Вони виражаються в свистячому диханні, задишці, сухому кашлі і нападах ядухи, зазвичай протікають із утрудненням видиху.

Як правило, захворювання не є протипоказанням до вагітності, але потрібно пам'ятати, що безконтрольний, тяжкий перебіг хвороби з частими, приступами, що важко купуються (припиняються), можуть вести до ускладнень у матері і плода, аж до передчасних пологів, загрози переривання вагітності, гіпоксії та асфіксії плода під час пологів Нерідко в таких випадках доводиться проводити оперативне розродження.

Як правильно вибрати лікування

Крім того, що пацієнтка отримуватиме медикаментозне лікування, жінці необхідно відмовитися від куріння та перманентної (постійної) дії шкідливих летких речовин на її організм. Зрозуміло, відмова від куріння має бути остаточною, бо останнє згубно впливає не тільки протягом бронхіальної астми, а й на плід під час вагітності.

Лікування бронхіальної астми у вагітної жінки доцільно проводити, не зважаючи на триместр (проміжок у три місяці, частина вагітності, їх виділяється три: перший, другий та третій).

У першому триместрі характерних рис лікування зазвичай немає. Терапія проводиться відповідно до ступеня хвороби. Основними препаратами є різні інгаляційні засоби, що застосовуються під час нападу (Сальбутамол) та щодня для запобігання нападам (Бекламетазон). Для запобігання нападам можуть застосовуватися різні ліки у таблетованій формі, це залежить від тяжкості хвороби.

У наступних двох триместрах лікування повинне полягати не тільки в корекції легеневих ускладнень, але і підтримці та оптимізації стану енергетичних процесів усередині клітин, оскільки під час вагітності, що супроводжується бронхіальною астмою, ці процеси можуть страждати. Для підтримки останніх на належному рівні застосовується таке лікування:

Чи ефективно обране лікування, можна визначити за допомогою ультразвукової діагностики розвитку плода та його гемодинаміки (адекватності роботи судинної системи), а також за рівнем гормонів, що продукуються (виробляються) плацентою.

Як проходять пологи у хворих на бронхіальну астму

Часто пологи у пацієнток, які страждають на бронхіальну астму легкої течії, проходять природним шляхом і без ускладнень. Погіршення захворювання при цьому не відбувається. Однак, пологи можуть бути ускладненими. До найчастіших ускладнень відносяться:

Слід пам'ятати, що пологи при частих загостреннях захворювання на останньому триместрі можуть протікати досить важко.

Якщо приймається рішення про те, що пологи повинні проходити мимовільно, то перед розродженням проводиться пункція епідурального простору (прокол хребетного каналу з метою попадання в простір біля твердої оболонки спинного мозку), після чого туди вводиться препарат бупівакаїн, який викликає додаткове розширення бронхів. Крім того, під час пологів продовжують звичайне, обране раніше лікування бронхіальної астми.

Якщо після того, як почалися пологи, у пацієнтки виникають ознаки серцево-легеневої недостатності або астматичний статус (тривалий, не припиняється при терапії, напад бронхіальної астми), то це є показанням до оперативного розродження.

Ризики для новонародженого

Ризик розвитку захворювання у новонародженого досить великий, якщо хоча б один із батьків хворий. Спадковість робить практично п'ятдесятивідсотковий внесок у загальну схильність індивіда до розвитку бронхіальної астми. Проте хвороба у дитини може і не виникнути. Багато чого в даному випадку залежить від профілактичних заходів, які вживаються батьками, включаючи постійне спостереження у спеціаліста терапевтичного профілю.

Якщо дитина була народжена за допомогою кесаревого розтину, ризик розвитку захворювання підвищується.

Що слід пам'ятати жінці

Лікування хвороби під час вагітності є обов'язковим. Можна підібрати препарати, які не шкодитимуть плоду та матері. Якщо стан хворий стабільний і загострень немає, те й сама вагітність, і пологи протікатимуть без ускладнень.

Щоб зрозуміти, як мають співіснувати бронхіальна астма та вагітність в один і той же час, можна відвідувати Астма-школи або самостійно здобути та прочитати матеріали освітньої програми для пацієнток.

У сучасному світі все більше жінок страждають на бронхіальну астму. Однак перед кожною жінкою рано чи пізно постає питання материнства. Відсутність контролю бронхіальної астми при вагітності може загрожувати різними ускладненнями як для організму матері, а й у плода.

Сучасна медицина стверджує, що бронхіальна астма та вагітність – це цілком сумісні речі.

Оскільки правильно обрана терапія та регулярний медичний контроль збільшують шанс зберегти здоров'я матері та народити здорового малюка.

Перебіг захворювання під час вагітності

Дуже складно передбачити, як потече вагітність при бронхіальній астмі. Помічено, що жінки, які страждають на легкий або середній ступінь тяжкості астми, під час виношування дитини не відзначали погіршення свого самопочуття. Трапляються випадки, коли воно, навпаки, покращувалося. У пацієнток з тяжким перебігом захворювання досить часто спостерігалося загострення астми, частішало кількість нападів та їх тяжкість. Щоб уникнути подібних проявів, необхідно перебувати під регулярним наглядом як гінеколога, а й пульмонолога.

Важливо! Якщо захворювання починає загострюватися, то необхідна госпіталізація в стаціонар, де препарати, що приймаються, замінюватися безпечнішими, які не вплинуть негативного впливу не тільки на плід, але і на організм матері.

Також є тенденція, що бронхіальна астма у вагітних у першому триместрі протікає набагато важче, ніж у наступні тижні.

Нижче наведено ті ускладнення, які можуть розвинутися у майбутньої мами:

• частіші напади;
• ризик передчасних пологів;
• загроза викидня;
• поява токсикозу.

Вагітна жінка з астмою отримує недостатню кількість кисню, внаслідок чого плацентарний струм крові також менше їм збагачується. До того ж астматичний бронхіт нарівні з астмою може викликати гіпоксію у плода, що загрожує йому такими можливими ускладненнями:

• мала маса плода;
• затримка розвитку;
• можливі порушення серцево-судинної та м'язової систем;
• зростає ризик травмування під час пологів;
• ядуха.

Всі перелічені вище наслідки розвиваються виключно при неправильно обраній терапії.Під час адекватного лікування часто вагітність при астмі закінчується народженням здорової дитини з нормальною вагою. Єдиним наслідком, що часто зустрічається, є схильність малюка до алергічних проявів. Тому в період годування груддю мама має суворо дотримуватись протиалергічної дієти.

Найчастіше погіршення самопочуття жінки спостерігається з 28-40 тиждень, коли відбувається період активного зростання плода, що призводить до обмеження рухової функції легень. Однак перед процесом розродження, коли малюк опускається в ділянку малого тазу, відбувається поліпшення самопочуття матері.

Як правило, якщо захворювання не вийшло з-під контролю і жінці нічого не загрожує, то рекомендуються пологи природним шляхом.

Для цього за 2 тижні до майбутніх пологів жінка госпіталізується, де за нею та дитиною ведеться цілодобовий контроль. При розродженні їй вводять препарати, що запобігають розвитку нападу, які не впливають на плід.

У день пологів жінці вводять гормональні засоби кожні 8:00 по 100 мг, а наступного дня - кожні 8:00 по 50 мг внутрішньовенно. Далі відбувається поступове скасування гормональних засобів або перехід на пероральний прийом звичного дозування.

Якщо жінка помічає погіршення самопочуття, у неї частішають напади, то на 38 тижні проводиться розродження за допомогою кесаревого розтину. До цього часу дитина стає досить зрілою для того, щоб жити поза організмом матері. Якщо не зробити оперативне втручання, то і у мами, і у дитини зростає ризик розвитку перелічених вище ускладнень. Під час кесаревого розтину бажано проведення епідуральної анестезії, оскільки загальний наркоз може посилити ситуацію. У разі застосування загальної анестезії лікар більш ретельно підходить до підбору препарату.

Лікування захворювання під час вагітності

Лікування бронхіальної астми у вагітних дещо відрізняється від звичайної терапії. Оскільки деякі препарати протипоказані до застосування, інші вимагають істотного зниження дозування. Терапевтичні дії ґрунтуються на тому, щоб не допустити загострення бронхіальної астми.

Нижче наведено основні терапевтичні завдання:

1. Поліпшення дихальної функції.
2. Профілактика нападів ядухи.
3. Купірування нападу ядухи.
4. Недопущення впливу побічних процесів медикаментозних засобів на плід.

Щоб астма і вагітність були цілком сумісні один з одним, жінці необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:

Не рекомендовані під час вагітності лікарські препарати

Нижче наведені препарати, що вимагають обережного застосування або заборонені до вживання під час вагітності:

Важливо! Під час вагітності заборонено імунотерапію за допомогою алергенів, оскільки дана процедура дає 100% гарантію того, що у дитини виникне схильність до розвитку астми.

Як зупинити напад астми у вагітної?

На жаль, під час вагітності у хворих також бувають напади ядухи, які необхідно швидко усунути. Насамперед слід заспокоїтися, відкрити кватирку для кращого надходження повітря, розстебнути комір і викликати бригаду швидкої допомоги.

Жінці краще сісти на стілець обличчям до спинки, руками впертись у боки.Таким чином, щоб у грудної клітки вийшло розгорнуте становище. Таким чином можна прийняти розслаблююче положення та задіяти допоміжні грудні м'язи. Купірувати напади астми можна таким чином:

Важливо! Заборонено використовувати аерозоль Інтал для усунення нападу, оскільки він може значно посилити ситуацію. Цей препарат використовують для профілактики розвитку нападів ядухи.

Захворювання легень досить поширені серед вагітних: 5-9% страждають на хронічну астму, загострення астми разом з пневмоніями дає 10% усіх випадків госпіталізації з приводу екстрагенітальної патології, у 10% материнська смертність обумовлена ​​тромбоемболією судин легень.

Бронхіальна астма- хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що проявляється їх гіперреакцією на ті чи інші подразники. Захворювання характеризується нападоподібною течією, пов'язаною з раптовим звуженням просвіту бронхів і кашлем, хрипами, зниженням екскурсії дихальних рухів і збільшенням частоти дихання.

клініка.Приступи бронхіальної астми починаються частіше ночами, тривають від кількох хвилин до кількох годин. Задухою передує відчуття "дряпання" у горлі, чхання, вазомоторний риніт, сором у грудній клітці. У дебюті нападу характерний завзятий сухий кашель. З'являється різке утруднення вдиху. Хвора сідає, напружує всі м'язи грудної клітки, шиї, плечового пояса, щоб видихнути повітря. Дихання стає галасливим, свистячим, хрипким, чутним з відривом. Спочатку дихання прискорене, потім уріжається до 10 за хвилину. Обличчя стає ціанотичним. Шкіра вкрита пітом. Грудна клітка розширена, майже не зміщується при диханні. Перкуторний звук коробковий, серцева тупість не визначається. Вислуховується дихання з подовженим видихом (у 2-3 рази довше вдиху, а в нормі видих повинен бути в 3-4 рази коротшим від вдиху) і безліччю сухих різного характеру хрипів. З припинення нападу хрипи швидко зникають. До кінця нападу починає відокремлюватися мокротиння, стаючи все більш рідким і рясним.

• алергени
• інфекція верхніх дихальних шляхів
• медикаменти (аспірин, β-адреноблокатори)
• фактори зовнішнього середовища
• професійні фактори – холодне повітря, емоційний стрес, фізичні вправи,
• генетичний фактор:
  • гени, можливо пов'язані з причиною астми, розташовані в 5, 6, 11, 12, 14 і 16 хромосомах і кодують спорідненість до рецепторів IgE, продукцію цитокінів та рецептори до антигенів Т-лімфоцитів,
  • розглядається етіологічна роль мутації гена ADAM-33, розташованого на короткому плечі хромосоми.

Життєва ємність легень (ЖЕЛ)– максимальний об'єм повітря, який можна повільно видихнути після найглибшого вдиху.

Форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ)– максимальний об'єм повітря, який людина здатна видихнути за максимальним вдихом. При цьому дихання здійснюється з максимально можливими силою та швидкістю.

Функціональна залишкова ємність легень- Порція повітря, яка може бути видихнута після спокійного видиху при розслабленні всіх дихальних м'язів.

Об'єм форсованого видиху за 1 с (ОФВ 1)- Об'єм повітря, що виганяється з максимальним зусиллям з легень протягом першої секунди видиху після глибокого вдиху, тобто частина ФЖЕЛ за першу секунду. У нормі дорівнює 75% ФЖЕЛ.

Пікова об'ємна форсована швидкість видиху (ПСВ)– максимальна об'ємна швидкість, яку пацієнт може розвинути під час форсованого видиху. Показник відбиває прохідність дихальних шляхів лише на рівні трахеї та великих бронхів, залежить від м'язового зусилля пацієнта. У нормі величина становить 400 (380-550) л/хв, при бронхіальній астмі показник дорівнює 200 л/хв.

Середня об'ємна швидкість (максимальний потік середини видиху)- Швидкість потоку форсованого видиху в його середині (25-75% ФЖЕЛ). Показник інформативний для виявлення ранніх обструктивних порушень, залежить від зусилля пацієнта.

Загальна ємність легень (ОЕЛ)– це весь об'єм повітря у грудній клітці після максимального вдиху.

Залишковий обсяг легень (ООЛ)- Обсяг повітря, що залишається в легенях в кінці максимального видиху.

I. При нормальній вагітності відбувається збільшення дихальної функції:

• Хвилинна вентиляція вже в I триместрі зростає на 40-50% від рівня до вагітності (з 7,5 л/хв до 10,5 л/хв), що пов'язано здебільшого зі збільшенням об'єму кожного вдиху, оскільки частота дихальних рухів не змінюється .
• Функціональна залишкова ємність легень у своїй знижується на 20%.
• Зростання вентиляції призводить до падіння парціальної напруги СО2 в артеріальній крові до 27 - 32 мм Hg і до збільшення парціальної напруги 2 до 95 - 105 мм Hg.
• Зростання вмісту карбоангідрази в еритроцитах під впливом прогестерону полегшує перехід 2 і знижує РаСО 2 незалежно від рівня вентиляції.
• Респіраторний алкалоз, що утворився, веде до підвищення ниркової секреції бікарбонату і сироватковий рівень його знижується до 4 мед/л.

ІІ. Задишка – один із найпоширеніших симптомів під час вагітності:

• Близько 70% вагітних відзначають задишку. Найчастіше задишка описується як "відчуття нестачі повітря".
• Цей симптом з'являється наприкінці I – на початку II триместру вагітності. Максимальний термін появи задишки при неускладненій вагітності – 28-31 тиждень. Часто задишка розвивається спонтанно, під час відпочинку та не пов'язана з фізичною активністю.
• Етіологія симптому не цілком зрозуміла, хоча розглядається вплив прогестерону на вентиляцію та простежується зв'язок із падінням парціальної напруги СО 2 в артеріальній крові. Відзначено, що задишка найчастіше розвивається у жінок, які мають більш високий рівень парціальної напруги 2 поза вагітністю.
• Незважаючи на те, що діафрагма до кінця вагітності піднімається на 4 см, це не має суттєвого впливу на респіраторну функцію, оскільки екскурсія діафрагми не порушується і навіть збільшується на 1,5 см.

Таким чином, для несформованої вагітності характерні:

1. зниження в крові рСО 2
2. підвищення в крові рО 2
3. зниження у крові НСО 3 (до 20 мекв/л)
4. респіраторний алкалоз (рН плазми 7,45)
5. збільшення обсягу вдиху
6. сталість ЖЕЛ.

ІІІ. Ознаки, що вказують на патологічну задишку при вагітності:

• Вказівка ​​на бронхіальну астму в анамнезі, навіть якщо останній напад був 5 років тому.
• Сатурація кисню за фізичного навантаження менше 95%.
• Підвищення кількості гемоглобіну.
• Тахікардія та тахіпное.
• Наявність кашлю, хрипів, обструктивний характер легеневої функції.
• Патологічні дані про рентгенографію легень.

Рис 1. Спірограма при форсованому видиху

На рис.1 представлена ​​спірограма обсягу форсованого видиху в нормі та при різних типах порушення легеневої функції.

a. - форсована життєва ємність легень у нормі.
b. – форсована життєва ємність легень при бронхіальній астмі (обструктивний тип).
c. - форсована життєва ємність легень при фіброзі легень, деформації грудної клітки (рестриктивний тип).

У нормі показник ОВФ 1 дорівнює 75% ФЖЕЛ.

При обструктивному типі спірограм це значення зменшується.

Загальна величина ФЖЕЛ при бронхіальній астмі також менша, ніж у нормі.

При рестриктивному типі ОВФ 1 дорівнює 75% ФЖЕЛ, проте величина ФЖЕЛ менше, ніж у нормі.

IV. Приступи астми під час вагітності не є результатом гестаційних змін, що відбуваються.. Вагітність не впливає обсяг форсованого видиху на 1 секунді (ОФВ 1), на форсовану життєву ємність легень (ФЖЕЛ), на ПСВ, на середню об'ємну швидкість.

1. • частота нападів два або менше разів на тиждень,
   • напади відзначаються дві або менше ночі на місяць,
   • відсутність симптоматики між нападами;
2. Легка персистуюча
   • частота нападів більш ніж двічі на тиждень, але менше ніж 1 раз на день,
   • напади більше двох ночей на місяць,
   • загострення викликають порушення фізичної активності,
   • ПСВ більше 80% від максимальної для даного пацієнта, варіабельність протягом декількох днів 20-30%,
   • ОФВ 1 більше 80% від показника поза нападом;
3. Середньоважка персистуюча
   • напади щодня,
   • симптоми відзначаються більше однієї ночі на тиждень,
   • ПСВ, ОФВ 1 – 60-80%, варіабельність більше 30%,
   • потреба у регулярній медикаментозній терапії;
4. Тяжка персистуюча
   • напади постійно,
   • часто напади в нічний час,
   • фізична активність обмежена; ПСВ, ОФВ 1 – менше 60%, варіабельність понад 30%,
   • потреба у регулярному застосуванні кортикостероїдів.

Бронхіальна астма ускладнює від 5% до 9% всіх вагітностей. Найбільшого поширення захворювання має серед жінок низького соціального статусу у афро-американців. За останні роки частота народження захворювання серед жінок дітородного віку зросла в 2 рази. Це один із найчастіших загрозливих для життя станів під час вагітності. На бронхіальну астму при вагітності впливає ряд факторів, які можуть як погіршувати, так і покращувати перебіг захворювання. Загалом, перебіг астми при вагітності передбачити неможливо: у 1/3 всіх випадків бронхіальна астма покращує свою течію під час вагітності, у 1/3 – не змінює її, у 1/3 випадків бронхіальна астма погіршує свою течію: при легкому перебігу захворювання – у 13%, при середньотяжкому – 26%, при тяжкому – у 50% випадків.

Як правило, астма з легшим перебігом має тенденцію до покращення при вагітності. Вагітна має ризик загострення бронхіальної астми, навіть якщо не було відзначено жодного нападу захворювання протягом 5 попередніх років. Найчастіше загострення астми зустрічаються між 24 і 36 тижнями вагітності, дуже рідко захворювання загострюється більш пізніх термінах чи під час пологів.

Прояв захворювання на пізніх термінах вагітності є легшим. У 75% пацієнток через 3 місяці після розродження повертається статус, який був до вагітності.

Важливо пам'ятати! У вагітних з тяжким ступенем захворювання частіше зустрічаються інфекції респіраторного тракту та сечовивідних шляхів (69%) порівняно з бронхіальною астмою легкого ступеня (31%) та із загальною популяцією вагітних (5%).

• Збільшення рівня вільного кортизолу у крові протидіє запальним пусковим механізмам;
• Збільшення концентрації бронхорозширювальних агентів (таких як прогестерон) може покращити провідність дихальних шляхів;
• Збільшення концентрації бронхоконстрикторів (таких як простагландин F 2α) може, навпаки, сприяти звуженню бронхів;
• Зміна у клітинній ланці імунітету порушує материнську відповідь на інфекцію.

1. Ризик розвитку астми у новонародженого варіює від 6 до 30% залежно від наявності бронхіальної астми у батька чи наявності або відсутності атопії у матері чи батька.
2. Ризик розвитку бронхіальної астми у дитини, народженої шляхом операції великого кесаревого розтину, вищий, ніж при пологах через природні родові шляхи (ОР 1,3 проти 1,0 відповідно). Це пов'язано з більшою ймовірністю розвитку атопії при абдомінальному способі розродження:
   • Становлення імунної системи відбувається за участю кишкової мікрофлори. При кесаревому перерізі має місце відстрочена колонізація кишківника мікроорганізмами.
   • Новонароджений позбавлений імуностимулюючих імпульсів у критичний період життя, у нього відбувається затримка у формуванні імунного кишкового бар'єру.
   • Формується Th 2 імунна відповідь (прозапальна) зі зміною продукції інтерлейкіну 10 (IL-10) та трансформуючого фактора росту β (TGF-β). Такий тип імунної відповіді сприяє розвитку атопічних захворювань, у тому числі й бронхіальної астми.

   Важливо пам'ятати: бронхіальна астма не є протипоказанням до вагітності.

1. Незважаючи на те, що в результаті нападу астми відбувається зниження парціальної напруги кисню в крові матері, що веде до суттєвого падіння концентрації кисню у фетальній крові, що може спричинити страждання плода, більшість жінок з бронхіальною астмою доношують вагітність до терміну та народжують дітей нормальною масою тіла.
2. Не існує переконливих даних про взаємозв'язок бронхіальної астми та патологічних наслідків вагітності:
   • При застосуванні повноцінної протиастматичної терапії не виявлено збільшення кількості випадків недоношування вагітності.
   • Загальна частота передчасних пологів у жінок із бронхіальною астмою в середньому становить 6,3%, частота народження дітей масою менше 2500 г – 4,9%, що не перевищує аналогічні показники у загальній популяції.
   • Не встановлено залежності між бронхіальною астмою та гестаційним діабетом, прееклампсією, хоріоамніонітом, маловоддям, народженням маловагових дітей та дітей з вродженими аномаліями розвитку. Однак у жінок з астмою підвищено частоту хронічної артеріальної гіпертензії.
3. Доведено, що використання протиастматичних препаратів – β-агоністів, інгаляційних кортикостероїдів, теофіліну, кромолінанедокромілу не погіршує перинатальних результатів. Більше того, на фоні застосування інгаляційних кортикостероїдів частота народження маловагових дітей у вагітних з бронхіальною астмою стає порівнянною з такою у загальній популяції (7,1% проти 10% відповідно).
4. Тільки при поганому контролі захворювання, коли ОФВ 1 знижується на 20% і більше від вихідного, а також за наявності факторів, що спричиняють розвиток вазо- та бронхоконстрикції та сприяють тяжчому перебігу захворювання (дисфункція автономної нервової системи, аномалія гладкої мускулатури), відмічено підвищення ймовірності настання передчасних пологів, народження гіпотрофічних плодів та розвитку гестаційної гіпертензії. Стан плода є показником стану матері.
5. Захворювання зі збільшенням терміну прогресує у середній та тяжкий ступені у 30% жінок з легким ступенем перебігу бронхіальної астми на початку вагітності. Отже, бронхіальна астма будь-якого ступеня вираженості є показанням для ретельного моніторування дихальної функції з метою вчасно виявити та скоригувати прогрес захворювання.

   Запорукою благополучного результату вагітності є хороший контроль бронхіальної астми.

Ведення астми під час вагітності

1. Застосування об'єктивних показників з метою оцінки тяжкості захворювання.

   Показники оцінки тяжкості захворювання.

   1. Суб'єктивна оцінка функції дихання як пацієнтом, так і лікарем не є надійним показником тяжкості захворювання.
   2. Визначення КОС крові не є рутинним заходом, оскільки не впливає на тактику ведення більшості пацієнтів.
   3. Вимір ОФВ 1 є оптимальним методом оцінки функції дихання, але вимагає спірометрії. Показник менше 1 літра або менше 20% норми свідчить про тяжкий перебіг захворювання.
   4. ПСВ наближається за точністю оцінки до ОФВ 1 але її вимірювання більш доступне з появою недорогих портативних пік-флоуметрів і може виконуватися самим пацієнтом. При нормальній вагітності величина ПСВ не змінюється.
2. Навчання пацієнток.

   Перед настанням вагітності хвору на бронхіальну астму необхідно проінформувати про наступне:

   1. Необхідно уникати пускових механізмів розвитку нападу астми (алергенів, інфекції верхніх дихальних шляхів, прийому аспірину, β-адреноблокаторів, холодного повітря, емоційних стресів, фізичних вправ).
   2. Пацієнтка має бути навчена вимірювати ПСВ двічі на день для раннього виявлення порушень дихальної функції. Вимірювання рекомендується проводити відразу після пробудження та через 12 годин.
   3. Пацієнтка повинна мати відповідний інгалятор. Рекомендується використання спейсеру (небулайзера) для покращення розсіювання препарату в легенях та зниження місцевого ефекту стероїдів на слизову оболонку ротової порожнини, зменшення всмоктування через неї та зведення до мінімуму системного ефекту.
   4. Усі вагітні повинні мати письмовий план ведення, в якому слід зазначити медикаменти, необхідні пацієнтці у відповідність до ПСВ та містити рекомендації при зниженні цього показника:
      • За основу береться максимальна для пацієнтки величина ПСВ. Пацієнтка має бути поінформована про "покрокову терапію" при скороминущому зниженні ПСВ на 20% від цього рівня.
      • Необхідно вказати вагітній, що при тривалому зниженні ПСВ понад 20% необхідно зв'язатися з лікарем.
      • Падіння ПСВ більш ніж на 50% від максимального для пацієнтки рівня – показання для госпіталізації до відділення інтенсивної терапії.
   5. Пацієнткам необхідно пояснити, що результати вагітності погіршуються лише при поганому контролі бронхіальної астми:
      • Пацієнтці не слід закінчувати прийом медикаментів, якщо встановлюється факт вагітності.
      • Препарати та дози мають бути однакові як поза вагітністю, так і під час її.
      • При вагітності слід віддавати перевагу інгаляційним формам введення препаратів з метою зниження системного ефекту та впливу на плід.
3. Контроль чинників довкілля.
   • Зниження впливів алергенів і подразників може зменшити кількість медикаментів, що приймаються для контролю астми і попередження загострень.
   • Приблизно 75-85% пацієнтів з астмою мають позитивні шкірні тести на алергени: шерсть тварин, пилові кліщі, продукти життєдіяльності тарганів, пилок та пліснява.
   • Необхідно зменшити вплив алергенів усередині приміщення – домашнього пилу та шерсті тварин: видалити килимове покриття зі спальні, використовувати непроникне для кліща покриття матраца, використовувати наволочку, прати постільні речі та штори гарячою водою, видаляти місця скупчення пилу.
   • За наявності алергії на пил свійських тварин їх слід видаляти з дому. Якщо це неможливо, тварин не слід пускати в спальню, необхідно також видалити килим зі спальної кімнати і розмістити в ній високоефективну систему повітряних фільтрів.
   • Такі подразники як активне та пасивне куріння також можуть бути факторами, що погіршують перебіг астми. Їх слід виключити, щоб уникнути прогресування захворювання.
   • Слід враховувати й інші неімунні фактори, що провокують напад астми: сильні аромати, забруднення повітря, фізичне навантаження, харчові добавки (сульфіти), медикаменти (аспірин, β-блокатори).
4. Медикаментозне лікування.
   • Усі препарати, що використовуються при БА, відносяться до категорії В або С за класифікацією FDA (Адміністрації з контролю за лікарськими препаратами та харчовими продуктами США). На жаль, ці категорії не можуть повністю гарантувати безпеку застосування препаратів. Необхідно в кожному випадку ретельно оцінювати ставлення "користь-ризик" та інформувати про це пацієнтку.
   • Дослідження медикаментів на лікування астми, проведені в людини, не виявили препаратів достовірно підвищують ризик аномалій розвитку в плода.

   B. Препарати для лікування бронхіальної астми поділяються на симптоматичні препарати (β-агоністи та іпратропіум, які застосовуються у відділеннях інтенсивної терапії) та препарати для підтримуючої терапії (інгаляційні та системні кортикостероїди, антагоністи лейкотрієнів, кромолін).

   1. Препарати для симптоматичного лікування застосовують у екстрених випадках. Вони знімають гострий бронхоспазм, але не впливають на запальний процес, що лежить в його основі.
      1. β 2 агоністи короткої дії [альбутерол (Вентолін), ізопротеренол, ізоетарин, білтолтерол, пірбутерол, метапротеренол, тербуталін]. Ці препарати вважаються безпечними при інгаляційному введенні. Найбільш вивченим при вагітності є альбутерол. Він кращий для усунення гострих симптомів захворювання. Препарат використаний у багатьох мільйонів пацієнтів у всьому світі та у кількох тисяч вагітних. При цьому не отримано даних про якийсь тератогенний ефект. При інгаляційному використанні системна дія альбутеролу мінімальна. Другий за вивченістю при вагітності препарат із цієї групи – метапротеренол.
      2. β 2 агоністи продовженої дії (сальметерол). Даних, отриманих на вагітних, недостатньо, щоб зробити висновок про тератогенність для людини. Незважаючи на те, що цей препарат вважається безпечним при інгаляційному введенні, він повинен використовуватися лише при неефективності беклометазону та/або кромоліна. Можливе поєднане застосування сальметеролу з інгаляційними кортикостероїдами або кромоліном при персистуючій астмі, проте немає достатньо даних про переваги такої схеми лікування.

         Запам'ятайте:останні дослідження продемонстрували збільшення летальності від астми внаслідок використання β2 агоністів продовженої дії. З цього випливає, що ці препарати не слід використовувати як монотерапію астми, а слід комбінувати їх з адекватними дозами інгаляційних кортикостероїдів.

      3. Інгаляційні антихолінолітики [іпратропіум (Атровент)]. Результати недавніх досліджень показали, що іпратропіум може посилювати бронхорозширювальну дію β-агоністів при веденні гострого нападу астми. Це дозволяє активно використовувати препарат коротким курсом у палаті інтенсивної терапії. Відсутність тератогенного ефекту у іпратропіуму підтверджено даними на тваринах, проте даних на вагітних недостатньо. При інгаляційному введенні препарат погано всмоктується слизовою оболонкою бронхіального дерева і, отже, має мінімальний вплив на плід.
   2. Препарати для підтримуючої терапії. Препарати підтримуючої терапії контролюють гіперреактивність дихальних шляхів, тобто знімають запальний процес, що лежить в основі цієї гіперреактивності.
      1. Інгаляційні кортикостероїди (ІЧ) знижують ризик наступу нападів, частоту госпіталізації (на 80%) та покращують легеневу функцію.
         • Найбільш важливі препарати в підтримуючій терапії астми як поза, так і під час вагітності: тільки у 4% вагітних, які отримували ІЧ з початкових термінів вагітності, розвивався гострий напад захворювання, з тих, хто не отримував ІЧ, такий напад зустрічався у 17%.
         • Інгаляційні кортикостероїди розрізняються за тривалістю свого ефекту: короткої дії – беклометазон, середньої – тріамцинолон, тривалої – флутиказон, будесонід, флунісолід.
         • При інгаляційному застосуванні адсорбується лише невелика частина препаратів, і вони не мають тератогенного ефекту.
         • У 20% випадків застосовується більш ніж 1 препарат цієї групи.

         Беклометазон є найчастіше використовуваним ІЧ при бронхіальній астмі під час вагітності. Застосування беклометазону і будесоніду вважається кращим у зв'язку з тим, що їхня дія найбільш повно вивчена при вагітності. Тріамцинолон також не вважається тератогенним, хоча кількість спостережень щодо його застосування при вагітності менша. Флутиказон не досліджений при вагітності, однак мінімальна абсорбція при інгаляційному введенні та безпека інших ІЧ робить його застосування виправданим.

      2. Стабілізатори опасистих клітин (СТК) – кромолін, недокроміл – краще використовувати при легкій течії астми, коли прийнято рішення не застосовувати ІЧ. Для лікування нападів астми не застосовуються. Дані, отримані на вагітних та тварин, свідчать про відсутність тератогенності у цих препаратів. Вони не всмоктуються через слизову та та частина, яка потрапила до шлунка, виділяється з каловими масами. Вважається, що при вагітності краще використовувати кромолін.
      3. Антагоністи лейкотрієнів (АЛ) в даний час стали відігравати більш значну роль у контролі над захворюванням, особливо у дорослих. Для лікування нападів астми не застосовуються. Зафірлукаст, монтелукаст та зилеутон. Використання АЛ при вагітності, через недостатність даних про їхню безпеку для людини, обмежене тими випадками, коли є відомості про хороший контроль захворювання на ці препарати до настання вагітності, і контролю не можна досягти іншими групами препаратів.
      4. Безперервно вивільняються метилксантини. Теофілін – внутрішньовенна форма амінофіліну, для людини тератогеном не є. Безпека цього препарату продемонстрована на вагітних у ІІ та ІІІ триместрах. Метаболізм препарату зазнає змін при вагітності, тому для вибору оптимальної дози слід оцінювати його концентрацію в крові (8-12 мкг/мл). Теофілін відноситься до медикаментів 2-3 лінії при лікуванні бронхіальної астми, застосування його неефективне при гострому нападі захворювання.
      5. Системні кортикостероїди (СК) (перорально – преднізолон; внутрішньовенно – метилпреднізолон, гідрокортизон) необхідні при лікуванні астми тяжкого ступеня.
         • Більшість досліджень свідчать, що системні кортикостероїди не становлять тератогенний ризик для людини. Преднізолон та гідрокортизон не переходять через плаценту, т.к. руйнуються її ферментами. Навіть при високих концентраціях у крові вплив преднізолону або гідрокортизону на гіпоталамогіпофізарно-наднирникову вісь плода мінімальний.
         • Показано збільшення частоти народження ущелини верхньої губи і піднебіння при прийомі системних кортикостероїдів, починаючи з 1-го триместру, в 2-3 рази. При інгаляційних формах прийому такого збільшення не зазначено.
         • При прийомі СК у 1 триместрі, коли це виправдано за життєвими показаннями, пацієнтку необхідно проінформувати про ризик розвитку у плода ущелини верхньої губи та піднебіння.
         • При введенні у II та III триместрах СК не є причиною вад розвитку у плода.
         • Бетаметазон та дексаметазон переходять гематоплацентарний бар'єр. Існують дані, що проведення більш ніж двох курсів кортикостероїдів для антенатальної профілактики синдрому дихальних розладів можуть бути пов'язані з підвищеним ризиком ушкодження недоношеного головного мозку плода. Про це слід інформувати пацієнтку, якщо є необхідність введення великих доз кортикостероїдів у пізні терміни вагітності.
      6. Специфічна імунотерапія алергенами - поступове введення доз алергену, що збільшуються, з метою послабити реакцію організму при черговому контакті з ним. Цей спосіб терапії може спровокувати анафілактичну реакцію і при вагітності не застосовується.
   1. Легка з переривчастою течією
      • При необхідності використання β2-адреноміметиків
      • Немає потреби у щоденному прийомі медикаментів
   2. Легка персистуюча
      • Щоденний прийом. Переважно: низькі дози інгаляційних кортикостероїдів (беклометазон або будесонід)
      • Альтернатива: кромолін/недокроміл, або антагоністи рецепторів лейкотрієнів, або пролонгований теофілін (підтримує сироваткову концентрацію 5-15 мкг/мл)
   3. Середньоважка персистуюча
      • Використання за необхідності β 2 -адреноміметиків
      • Щоденний прийом. Переважно: низькі та середні дози
      • інгаляційних кортикостероїдів у поєднанні з β 2 агоністами продовженої дії
      • Альтернатива: середні дози інгаляційних кортикостероїдів; або низькі та середні дози інгаляційних кортикостероїдів плюс антагоністи рецепторів лейкотрієнів (або теофілін при нічних нападах).
   4. Тяжка персистуюча
      • Використання за необхідності β 2 -адреноміметиків
      • Щоденний прийом: високі дози інгаляційних кортикостероїдів та β2-агоністи продовженої дії (сальметерол), або високі дози ІЧ з препаратами еуфіліну, а також щоденне або рідкісне застосування системних стероїдів (преднізолону).

   Показаннями для госпіталізації пацієнтки є:

   • Стійке падіння ПСВ менш як на 50-60% від максимального значення для пацієнтки;
   • Зниження рO 2 менше ніж 70 мм Hg;
   • Підвищення рСО 2 більше ніж 35 мм Hg;
   • ЧСС понад 120 за хвилину;
   • Частота дихальних рухів понад 22 за хвилину.

   Важливо пам'ятати:

   • підвищення рСО 2 у вагітної з нападом астми більше 40 мм Hg свідчить про дихальну недостатність, що наростає, оскільки нормальні значення рСО2 при вагітності складають від 27 до 32 мм Hg.
   • несприятливими прогностичними ознаками при бронхіальній астмі є циркадні варіації легеневої функції, виражена реакція на бронходилататори, використання трьох і більше препаратів, часті госпіталізації до палати інтенсивної терапії та загрозливий стан життя в анамнезі.
   • при відсутності ефекту від проведеної "покрокової терапії" розвивається астматичний статус (status asthmaticus) – стан важкої асфіксії (гіпоксії та гіперкапнії з декомпенсованим ацидозом), що не купується звичайними засобами протягом багатьох годин або кількох діб, що іноді веде до розвитку гіпоксичної коми та (0,2% всіх вагітних із бронхіальною астмою).

     Затяжний напад астми – показання для госпіталізації пацієнтки до палати інтенсивної терапії.

   Ведення нападу астми в палаті інтенсивної терапії:

   1. Лікування нападу астми при вагітності таке ж, як і поза вагітністю.
   2. Подача кисню до досягнення сатурації (SO2) не менше 95%, РаО2 більше 60 мм Hg.
   3. Не допускати збільшення рСО 2 більше ніж 40 мм Hg.
   4. Уникати гіпотензії: вагітна повинна перебувати в положенні на лівому боці, необхідна адекватна гідратація (пиття, внутрішньовенне введення ізотонічного розчину зі швидкістю 125 мл/год).
   5. Введення β 2 -агоністів в інгаляційних формах до досягнення ефекту або появи токсичності: альбутерол (дозований інгалятор з розпилювачем) 3-4 дози або альбутерол небулайзер кожні 10-20 хвилин.
   6. Метилпреднізолон 125 мг внутрішньовенно швидко, далі 40-60 мг внутрішньовенно кожні 6 годин, або гідрокортизон 60-80 мг внутрішньовенно кожні 6 годин. Після поліпшення стану – переведення на таблетований преднізолон (зазвичай 60 мг/добу) з поступовим зниженням та повним скасуванням протягом 2-х тижнів.
   7. Розглянути питання про ведення іпратропіуму (атровента) у дозованому інгаляторі (2 дози 18 г/спрей кожні 6 годин) або небулайзер (флакон 62,5 мл/небулайзер кожні 6 годин) у перші 24 години після нападу.
   8. Не використовувати у вагітних епінефрін підшкірно.
   9. Своєчасно вирішити питання про інтубацію трахеї: слабкість, порушення свідомості, ціаноз, зростання рСО 2 та гіпоксемія.
   10. Контролює функцію легких вимірюванням ОФВ 1 або ПСВ, постійну пульс-оксиметрію та КТГ плоду.

   Без паніки! Гострий напад астми не є показанням до родозбудженняХоча питання про індукцію пологів необхідно розглянути за наявності інших патологічних станів у матері та плода.

   1. забезпечення оптимального контролю захворювання під час вагітності;
   2. Більш агресивне, ніж у невагітних, ведення нападів бронхіальної астми;
   3. Не допускати зволікання при постановці діагнозу та початку лікування;
   4. Своєчасно оцінювати необхідність застосування лікарської терапії та її ефективність;
   5. Забезпечення вагітною інформацією про своє захворювання та навчання її принципам самодопомоги;
   6. Адекватне лікування риніту, шлункового рефлюксу та інших станів, які провокують напад астми;
   7. Заохочення відмови від куріння;
   8. Проведення спірометрії та визначення ПСВ не рідше 1 разу на місяць;
   9. Відмова від протигрипозної вакцинації до 12 тижнів вагітності.
   • Загострення астми під час пологів трапляються досить рідко. Це з фізіологічним родовим стресом, у якому відбувається викид ендогенних стероїдів і епінефрину, що перешкоджають розвитку нападу. Задуха, що виникла в цей час, необхідно диференціювати від набряку легень при пороках серця, прееклампсії, масивному токолізі та септичному стані, а також від емболії легеневої артерії та аспіраційного синдрому.
   • Важливо підтримувати адекватну оксигенацію та гідратацію, контролювати сатурацію кисню, функцію зовнішнього дихання та застосовувати ті препарати, які використовувалися для лікування астми під час вагітності.
   • Простагландини Е1, Е2 та окситоцин – безпечні у хворих на бронхіальну астму.
   • Простагландин 15-метил F 2α ергоновін та інші алкалоїди ріжків можуть викликати бронхоспазм і не повинні застосовуватися у цих вагітних. Бронхоспастична дія групи алкалоїдів ріжків потенціюється препаратами для загальної анестезії.
   • Теоретично спазм бронхів можуть викликати морфін та меперидин, оскільки вивільняють із гранул опасистих клітин гістамін, проте практично цього не відбувається. Велика кількість жінок отримують під час пологів морфіноподібні препарати без будь-яких ускладнень. Однак ряд експертів вважає, що у породіль, які страждають на бронхіальну астму, краще використовувати буторфанол або фентаніл, оскільки вони меншою мірою сприяють вивільненню гістаміну.
   • При необхідності анестезії перевага надається епідуральною, оскільки загальне знеболювання пов'язане з ризиком інфекції грудної клітки та ателектазами. Епідуральна анестезія зменшує інтенсивність бронхоспазму, знижує споживання кисню та хвилинну вентиляцію. При тому, що проведення загальної анестезії у вигляді інтубаційного наркозу вкрай небажане, переважними є препарати, що мають бронхорозширювальний ефект – кетамін та галогенати.
   • Щоденні дози системних стероїдів, одержувані пацієнткою кілька тижнів, пригнічують гіпоталамо-гіпофізарно наднирникову взаємодію протягом наступного року. Це послаблює фізіологічний викид кортикостероїдів надниркових залоз у стресових ситуаціях (хірургічна операція, родовий акт).
   • З метою профілактики адреналової кризи під час пологів пропонується емпіричне призначення глюкокортикоїдів жінкам, які отримували терапію СК не менше ніж 2-4 тижні протягом останнього року. Низка авторів вважає, що подібну терапію слід проводити, якщо ці препарати не були скасовані за місяць до пологів.
   • Якщо під час пологів профілактичне призначення глюкокортикоїдів не проводилося, у післяпологовому періоді необхідно стежити за появою симптоматики надниркової недостатності – анорексії, нудоти, блювання, слабкості, гіпотензії, гіпонатріємії та гіперкаліємії.
   • Рекомендована схема застосування глюкокортикоїдів під час пологів: гідрокортизон 100 мг внутрішньовенно кожні 8 годин на день пологів і 50 мг внутрішньовенно кожні 8 годин на добу після пологів. Далі – перехід на підтримуючі пероральні препарати з поступовим скасуванням.

   Пам'ятайте! Ризик загострення астми після кесаревого розтину порівняно з вагінальними пологами у 18 разів вищий.

   • Не асоціюється із підвищеною частотою загострень бронхіальної астми.
   • Пацієнткам слід застосовувати ті медикаменти, які необхідні відповідно до ПСВ, при вимірі першої доби після пологів.
   • Рекомендується дихальна гімнастика.
   • Грудне вигодовування не протипоказане при прийомі будь-яких протиастматичних препаратів.
   • Годування груддю протягом 1-6 місяців після пологів знижує ризик розвитку атопії у підлітків у 17-річному віці на 30-50%.

   Таблиця 1. Відносний ризик передчасних пологів та народження маловагових дітей у жінок із бронхіальною астмою. (Американська Академія алергії, астми та імунології 2006)

   Ознака	Відносний ризик
   Пологи до 28 тижнів	2,77
   Пологи до 32 тижнів	3,04
   Пологи до 37 тижнів	1,13
   Пологи після 42 тижнів	0,63
   Новонароджений масою менше 1000 г	3,8
   Новонароджений масою менше 1500 г	3,23
   Новонароджений масою менше 2000 г	1,86
   Новонароджений масою менше 2500 г	1,29

   Категорія	Опис ризику
   A	Достатня кількість досліджень на вагітних жінках, які не продемонстрували ризику для плоду ні у першому, ні у наступних триместрах вагітності
   У	Дослідження на тваринах не продемонстрували ризику для плода, відсутня достатня кількість досліджень на вагітних жінках Або Дослідження на тваринах показали несприятливий вплив на плід, але достатня кількість досліджень вагітних жінок не продемонструвала ризик для плоду ні в першому, ні в наступних триместрах вагітності.
   З	Дослідження на тваринах продемонстрували ризик для плода, немає достатньої кількості досліджень вагітних жінок; Потенційна користь від застосування препарату перевищує потенційний ризик для плода. Або Немає достатньої кількості досліджень ні на тваринах, ні на вагітних жінках.
   Д	Існують докази шкоди для плода людини, але потенційна користь від використання препарату перевищує потенційний ризик.
   X	Дослідження на тваринах і людях виявили патологію плода. Ризик для плода вочевидь переважує можливу користь для вагітної жінки.

   Препарат	Категорія ризику
   Бронходилататори
   Альбутерол (Вентолін, Акцунеб)	З
   Пірбутерол ацетат (Максаїр)	З
   Левалбутерол HCl (Ксопенекс)	З
   Сальметерол (Серевент)	З
   Формотерол фумарат (форадил Аеролайзер)	З
   Атровент (Іпратропіум бромід)	У
   Респіраторні інгалянти
   Інтал (Кромолін)	У
   Тілад (Недокроміл)	У
   Лейкотрієнові агенти
   Зафірлукаст (Акцолат)	У
   Монтелукаст (Сінгулар)	У
   Інгаляційні кортикостероїди
   Будесонід (Пульмікорт)	У
   Беклометазон дипропіонат (QVAR)	З
   Флутіказон пропіонат (Фловент)	З
   Тріамцинолон ацетат (Азмакорт)	З
   Флунісолід (АероБід, Назарел)	З
   Флутиказон пропіонат/сальметерол (Адваїр ДисС кус)	З
   Пероральні кортикостероїди	З
   Теофілін	C
   Омалізумаб (Ксолар)	У

   Таблиця 4.Типові дози препаратів, які застосовуються для лікування бронхіальної астми.

   Кромолін натрію	2 інгаляції 4 рази на день
   Беклометазон	2 - 5 інгаляцій 2-4 рази на день
   Тріамцинолон	2 інгаляції 3-4 рази або 4 інгаляції 2 рази на день
   Будесонід	2-4 інгаляції 2 рази на день
   Флутіказон	88-220 мкг 2 рази на день
   Флунізолід	2-4 інгаляції 2 рази на день
   Теофілін	концентрація у крові підтримується лише на рівні 8-12 мкг/мл. Доза знижується наполовину при одночасному призначенні еритроміцину або циметидину.
   Преднізолон	40 мг/добу протягом тижня при загостренні, далі протягом тижня – підтримуюча доза
   Альбутерол	2 інгаляції через 3-4 години
   Монтелукаст	10 мг внутрішньо ввечері щодня
   Зафірлукаст	20 мг двічі на день

   
   

   Література

   Гур'єв Д.Л., Охапкін М.Б., Хітров М.В. Ведення та розродження вагітних із захворюваннями легень, методичні рекомендації, ЯГМА, 2007